A krónikus betegek helyes gyógyszerelésével jelentősen csökkenthető a sürgősségi esetek száma

A sürgősségi kórházi esetek számának csökkentésére alkalmas módszerek kidolgozása az egészségügyi szolgáltatók számára minden országban prioritás, és számos elemzés készült a probléma feltárására, viszont az eddigi szisztematikus értékelések figyelmen kívül hagyták a gyógyszeres terápiát, amely potenciálisan fontos szerepet tölthet be a sürgősségi esetek számának csökkentésében. Randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése például igazolta azt, hogy az aldoszteronreceptor antagonisták 20 hónap alatt 21 százalékkal csökkentik a szívelégtelenség miatti sürgősségi esetek számát, de a nagy adatmennyiség ellenére nem sikerült azonosítani és összehasonlítani azokat a gyógyszereket, amelyek a különböző betegcsoportokban hatékonyan és biztonságosan csökkentik a sürgősségi esetek gyakoriságát.

Ezeknek a pozitív hatású gyógyszereknek az azonosítása az első lépés a gyakorlati alkalmazásuk monitorozása és fejlesztése felé, és az egészségügyi rendszerekben már meglévő minőségellenőrzési klinikai gyakorlatok fényében a gyógyszerek alkalmazásának monitorozása járható útja lehet a sürgősségi ellátásra nehezedő terhek mérséklésének.

Az új kutatás célja azoknak a gyógyszereknek az azonosítása volt, amelyek befolyásolják a kórházi felvételek számát, illetve azoknak a terápiáknak a rangsorolása, amelyek az egészségügyi ellátás minőségét javítják.

A kutatók olyan, angol nyelven publikált randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintéseit értékelték, amelyek valamilyen gyógyszer által a sürgősségi osztályra való felvételre gyakorolt hatást vizsgálták felnőttek (16 év felettiek) körében. A gyógyszer definíció szerint lehetett bármilyen kémiai vagy biológiai készítmény. Az elemzés során összesen 11 422 absztraktot és 1563 cikket tekintettek át, amelyek közül 140 felelt meg a bevonási kritériumoknak. A szisztematikus elemzések 100 féle gyógyszerrel kapcsolatos adatot tartalmaztak 47 féle betegpopulációban. Összesen 125 elemzés (89%) értékelte krónikus betegségek kezelését, az adatok nagy része kardiovaszkuláris (38%) vagy légúti betegségekkel (40%) volt összefüggésben, a leggyakoribb betegségek a szívelégtelenség (25%), a COPD (19%), az asthma akut exacerbációja (14%) és a krónikus asthma (10%) voltak.

A kórházi felvételt az elemzések 44 százalékában azonosították mint elsődleges kimenetelt. 77 elemzésben (56%) számoltak be szignifikánsan kevesebb kórházi felvételről az intervenciós karon, mint a kontrollkaron, míg 8 elemzés (6%) az intervenció miatt szignifikánsan magasabb számú kórházi felvételről számolt be. A 28 olyan gyógyszer közül, amelyeknél a bizonyítékminőség magas vagy közepes volt, 11-et alátámasztottak amerikai, angliai vagy európai klinikai irányelvek. Ezt a 11 gyógyszert 12 összehasonlításban vizsgálták: az aldoszteron-antagonistákat két különböző szívelégtelenség csoportban, kilenc terápiát placebóval hasonlítottak össze, hármat pedig aktív komparátorral.

Hét olyan terápiát azonosítottak, amelyek csökkentették a kórházi felvételeket szívelégtelenségben, stabil koszorúér betegségben vagy stabil COPD-ben szenvedő betegeknél, míg két kezelés az akut asthmában szenvedő betegek sürgősségi eseteit csökkentette, valamint két terápia a skizofréniás betegek újbóli kórházi felvételének gyakoriságát.

A kórházi felvételek számát csökkentő gyógyszerekkel kapcsolatos eredmények áttekintésekor a kutatók azonosítottak három olyan terápiát is, amelyek jelentősen növelték a sürgősségi esetek számát: ilyen volt a ciklooxigenáz-2 (COX-2) inhibitorok alkalmazása olyan betegeknél, akiknek NSAID-ot írtak fel, az intermittáló antipszichotikus gyógyszerterápia, illetve a fluticason COPD-s betegeknél.

Az új kutatási eredmények kiegészítik a korábbi adatokat, amelyek a gyógyszerszedéssel összefüggő kórházi felvételekkel kapcsolatosak: megfigyeléses vizsgálatokat értékelő szisztematikus áttekintések igazolták, hogy a sürgősségi ellátást igénylő esetek körülbelül 3 százaléka gyógyszer-mellékhatásokkal vagy gyógyszer-kölcsönhatásokkal van összefüggésben. A kórházi felvétellel leggyakrabban összefüggő gyógyszerek közé tartoznak a vérlemezkegátlók, a diuretikumok, a renin-angiotenzin gátlók, az NSAID-ok és az antikoagulánsok. Ugyanakkor az elemzések nem vették figyelembe azokat a kórházi felvételeket, amelyeket ezek a gyógyszerek előztek meg, így a nettó hatást nem értékelték. Az új kutatás ezeket az adatokat egészíti ki, és meggyőző bizonyítékokkal támasztja alá a renin-angiotenzin rendszer gátlók (ACE-inhibitorok és angiotenzin II receptor blokkolók) és az aldoszteronreceptor antagonisták által a sürgősségi esetek számára gyakorolt kedvező hatást.

A kutatók egyértelmű összefüggést igazoltak a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek jelentős emelkedése és a COX-2 inhibitorok alkalmazása, illetve a pneumonia és a COPD-s betegeknél alkalmazott kortikoszteroidok szedése között. A vérlemezkegátló és antikoaguláns készítmények kórházi felvételekre gyakorolt nettó hatását nem sikerült pontosan meghatározni.

Az öt vizsgált betegség – szívelégtelenség, stabil koszorúér betegség, COPD, asthma és skizofrénia – világszerte minden évben több millió sürgősségi esetet eredményez és a fejlett országokban a sürgősségi ellátás nagyjából 5 százalékát teszik ki összesen. Ennek ellenére sem az Egyesült Államokban, sem Európában nincs olyan receptfelíró rendszer, ami kiküszöbölné a fenti betegség kezelésére szolgáló 11 terápia nagy részénél tapasztalható jelentős eltéréseket. A gyógyszeres terápia hasznosításának fejlesztése ezért számottevően csökkenthetné a kórházi felvételek számát, többek között a receptírási hézagok minimalizálása, az alul- és túldozírozás korrigálása és a betegadherencia javítása révén.

Az új elemzés eredményeinek és a terápiás hézagokkal, illetve betegség prevalenciákkal kapcsolatban jelenleg rendelkezésre álló adatok kombinációjával megbecsülhető a kórházi felvételek számában elérhető csökkenés. Szívelégtelenség kezelésére felírt gyógyszerek esetében például Amerikában és Európában a csökkent bal kamrai ejekciós frakciójú betegek 13 százaléka nem kapja meg az első vonalbeli terápiát. Becslések szerint a fejlődő országok lakosságának 1,5 százaléka szenved szívelégtelenségben, akik között 40% a csökkent LVEF aránya. Ez alapján mintegy 400 000 európai és 250 000 amerikai beteg esetében indokolt az első vonalbeli terápia, amit viszont nem kapnak meg. Az ACE-inhibitorok és angiotenzin-II receptor gátlók esetében feltárt hospitalizációs esetek száma alapján ezeknek a terápiás hézagoknak a felszámolása évente körülbelül 28 ezer kórházi felvételt tenne elkerülhetővé (CI 95%, 24 ezer – 37 ezer) csak Európában, és 18 ezer hospitalizációt (CI 95%, 15 ezer – 24 ezer) az Egyesült Államokban.