A TARDIS vizsgálat tanulságai: fókuszáltabb klinikai vizsgálatokra van szükség a stroke prevenció értékelésében

A TARDIS vizsgálóorvosai által közzétett beszámoló összefoglalja annak a randomizált klinikai vizsgálatnak az eredményeit, amely három hatóanyagot (klopidogrel, aszpirin, dipiridamol) alkalmazó intenzív vérlemezkegátló terápiát és az érvényben lévő irányelveken alapuló terápiával (klopidogrel vagy aszpirin, plusz dipiridamol) TIA-vagy ischémiás stroke betegeknél. A betegeket 48 órával a tünetek jelentkezése után randomizálták, majd 90 nappal később az elsődleges végpont segítségével meghatározták az incidenciát és a stroke, illetve TIA súlyosságát. 3096 beteg randomizálása után viszont a DMC ajánlására a vizsgálatot leállították, részben eredménytelenség miatt, részben a vérzések fokozott kockázata miatt, különös tekintettel az intenzív terápiás csoportban előforduló halálos kimenetelű vérzésekre.

A TARDIS vizsgálatban az alanyok harmada TIA-beteg volt, a többi alany ischémiás stroke-ban szenvedett. A vizsgálati populáció körülbelül 11 százalékánál súlyos stroke történt, 10 százalékuknál a randomizáció előtt trombolízist végeztek. Ezeknél a betegeknél magasabb a vérzések kockázata, különösen az intracerebrális vérzésé. A súlyos stroke esetekben az antitrombotikus stratégia káros következményekkel járhat, mivel az agyi infarktust szenvedett területen kevés agyszövet őrizhető meg az újabb stroke-tól. Emellett a 198 ismétlődő stroke eset 40 százalékában az elsődleges végpont tartalmazta az ismétlődő TIA-t is, ami növeli a téves diagnózisok kockázatát.

A betegek 70 százalékát a tünetek jelentkezését követő 24-48 órán belül vonták be, amely időszakban a legnagyobb a vér-agy gát károsodásának kockázata az ischémia következtében, és amely során a klopidogrel és az aszpirin telítő dózisa ugyancsak fokozhatja a vérzéses szövődmények kockázatát.

A hármas terápia időtartama 30 napos volt a randomizációt követően, és nem 90 napos, ami a vizsgálat teljes időtartama volt, ami így csökkentette a vérzéses szövődmények kockázatát, de befolyásolhatta a vizsgálat kimenetelét és eredményességét is. Ezzel szemben a CHANCE és a SOCRATES vizsgálatokban az ismétlődő vérzés kockázata az első 8-10 nap alatt volt a legmagasabb, így egy 8-10 napos hármas vérlemezkegátló terápia – a TARDIS vizsgálatban alkalmazott 30 napos kezelés helyett – csökkenthette volna az intracerebrális és extracerebrális vérzéseket anélkül, hogy a terápia hatásosságát jelentősen rontotta volna.

A betegek 40 százalékánál a stroke mechanizmusának hátterében a kis erek megbetegedése állt, míg az ischémiás stroke esetében ez az arány általában 20 százalék alatt van, és a TOAST klasszifikáció szerint csak a stroke esetek 16 százalékánál állt a háttérben nagy erek atherosclerosisa. A kettős vagy hármas vérlemezkegátló terápia hatékony a plakkrupturán keletkező vérrögképződés kezelésében, de a kis erekben előforduló trombózis esetében a hatásosság nem ilyen egyértelmű. A SOCRATES vizsgálatban például a ticagrelor és az aszpirin között megfigyelt különbség szinte kizárólag a 3081 ipsilateralis atherosclerosisban szenvedő betegre volt jellemző, ami a 13199 fős vizsgálati populáció 23 százaléka volt, a stenosis nélküli betegeknél viszont egyáltalán nem volt észlelhető különbség. Szignifikáns interakció volt jellemző a kezelés és az atherosclerosisos stenosis közötti viszonyra, ami 31 százalékos relatív kockázatcsökkenést eredményezett az elsődleges végpontra vonatkozóan az aszpirinnel összehasonlítva.