Az egészségügyi átalakítás kivitelezésével és a tempójával is gondok vannak

„– Nyáron volt egy éve, hogy ismét a Magyar Kórházszövetség elnökévé választották [Velkey Györgyöt]. Ha összehasonlítja a 2013 és 2016 közötti periódust a mostanival, mikor volt nehezebb dolga?

Ha az előttünk álló kihívásokat nézem, akkor talán azt mondanám, hogy most, ugyanis válságszerű az egészségügy működése. Egyik krízisből esünk a másikba, 2020-ban a koronavírus-járvánnyal indult el ez a küzdelmes folyamat, majd jött a háború, és vele együtt a menekültkrízis, a gazdasági recesszió, valamint az energiaválság, ami bizony a kórházakra is extra terhet ró a mai napig.

– 2022-es kinevezésével egy időben új fejezet nyílt a hazai egészségpolitikában, megszűnt az Emberi Erőforrások Minisztériuma, a terület a Belügyminisztérium alá került, és egy új államtitkár is érkezett Takács Péter személyében. Ha a párbeszéd szempontjából közelíti meg a kérdést, milyennek ítéli az elmúlt egy évet?

Aktív és korrekt párbeszédet folytatunk a jelenlegi vezetéssel, bár én a 2013 és 2016 közötti időszakra sem panaszkodhatok. Ahogy akkor, úgy természetesen most is sok nézet-, vagy talán inkább úgy mondanám: árnyalatkülönbség van köztünk, de szót értünk egymással, és elmondhatjuk a véleményünket. Elődjeim tapasztalatai szerint nem volt ez mindig így.

– Ha jól sejtem, a most zajló egészségügyi átalakításban is aktívan részt vesznek. Volt olyan javaslat, aminél behúzták a kéziféket?

Az aktív részvételünk a rendszeres párbeszédet takarja. A kormány most leginkább a centralizációt, az országos rendszerek kialakítását preferálja. Ez a válsághelyzetre tekintettel érthető, hiszen ha mindent egy központból, egy elv mentén irányítunk, az ellátás is egységesebbé és gazdaságosabbá válhat, legalábbis elméletben. A gyakorlatban viszont decentralizált, a helyi árnyalatokat ismerő erősebb döntési pontokra is nagy szükség lenne, ráadásul az sem mindegy, hogy ezeket a nagy horderejű változásokat hogyan és mennyi idő alatt visszük véghez. Egyelőre azt látjuk, hogy a kivitelezéssel és a tempóval is gondok vannak.

– Mondana egy példát?

Kulcskérdés jelenleg az integrációs és irányítási modellváltás, melynek eredményeként megyei egészségügyi ellátórendszer jön létre. Ez gazdasági, adminisztratív központosítással indult, a szakmai kérdésekre viszont csak most térünk rá.

Példaként említhetném azt a gazdasági összevonást is, ami a fővárosi kórházaknál már idén nyáron megkezdődött, 2024-től pedig országosan is az állam felel majd az intézmények ingatlanüzemeltetési szolgáltatásáért.

Ezt az ütemet gyorsnak találjuk, őszintén szólva nem látjuk, hogy ez így fennakadások nélkül megvalósítható.

Ugyancsak ebbe a sorba illeszkedik a védőnői hálózat centralizációja. Az ütőképes népegészségügyi területi munka a járvány alatt felértékelődött, ennek leképezéseként éljük meg ezt, de a megvalósítás és a sebesség funkciózavarokkal jár.

A közeljövő új kihívása a kórházi gyógyszertárak központi projekttársaságba való kiszervezése. Óvnunk kell az elmúlt években szépen megerősödött intézményi gyógyszerészi gondozást, de a közforgalmú gyógyszertáraink üzemeltetésével járó bevételkiesést is ellentételezni szükséges.

– Ha már államosítás, a CT- és az MR-vizsgálatokra is ez a sors vár, a kórházaknak és a szakrendelőknek novemberig kell felmondani a magáncégekkel kötött szerződéseket. Mire számít, mit hoz majd ez a váltás a gyakorlatban?

A magáncégek eddig jelentős infrastruktúrát és egy igencsak professzionális kultúrát honosítottak meg az állami rendszerben. Látok abban rizikófaktort, ha az évtizedekre visszanyúló eredményes együttműködést felbontjuk, a vállalatok szakértelme akkor mindenképpen hiányozni fog. Számos kórházban ugyanakkor a radiológiai vizsgálatok már most sincsenek kiszervezve, a visszaállamosítás eddig lassan, fokozatosan haladt, így érthető, hogy a kormány szeme előtt ismét az egységesség és a tisztán állami szerep lebeg. Ez a megvalósítás most viszont azért is gyors, mert a radiológiai kapacitások eleve szűkösek, így minden apró, a váltásból adódó fennakadás fokozott veszéllyel jár.

– Gulyás Gergely egy korábbi Kormányinfón azzal érvelt az államosítás mellett, hogy ily módon búcsút inthetünk a megosztott kapacitásnak, a vizsgálatokat pedig gyorsabban el lehet majd végezni. Az előbbi még érthető is, az utóbbi viszont nem világos: hogyan lesz gyorsabb az ellátás attól, hogy kikerülnek a képből azok a magáncégek, amelyekre a kórházak eddig jelentős mértékben támaszkodtak?

Én sem tudom, hogy a miniszter úr mit érthetett ez alatt. Elméleti megfontolás lehet amögött, hogy a kiszervezett ellátással szemben a saját, állami kézben lévő radiológia jobban integráns része lesz majd annak az új járóbeteg-irányítási rendszernek, amit több intézményben jelenleg is tesztelnek. Elvi pozitívum az is, hogy így a profitmaximalizálás helyett a betegellátás háttérsegítése lesz a fő cél. Ezeket realizálni kell.

Senki nem kapott pluszfizetést, de mínuszt se

– Az egészségügyi átalakításnak a centralizáción túl is számos olyan eleme van, ami nagy port kavart a médiában. Az egyik ilyen a teljesítményalapú bérezés, amely papíron már idén januárban elindult, ehhez képest szinte semmilyen információ nincs róla. Lehet tudni, hogy mi zajlik a háttérben?

A teljesítményértékelés az állami kórházakban megtörtént, de a dolgozók továbbra is a bértábla szerint kapják az illetményüket, pozitív vagy negatív korrekció a gyakorlatban egyelőre nem történt, noha az extrém terheket vállaló, például sok műtétet jól elvégző szakemberek extra anyagi megbecsülését fontosnak tartanánk a rendszer „bepörgetése” érdekében.

– Van olyan kórházigazgató, aki azt mondta az Indexnek, hogy szívesen adna 20, vagy akár 40 százalékkal megemelt bért egy-egy kiemelkedő munkavállalónak, de egészen egyszerűen nincs miből…

A jelenlegi szorult gazdasági helyzetben ez így van, a legtöbb kórházi vezetőnek alig van gazdasági és adminisztratív mozgástere, szabad kerete arra, hogy emelt bérekben gondolkodjanak. Ezért ahhoz, hogy egy intézmény pluszt tudjon adni, mínuszt is kellene, az utóbbit – az extrém helyzeteket leszámítva – értelmetlennek is tartom.

Természetesen előfordulhat egy-egy olyan kirívó, átmeneti eset, amikor valakinek a béréből indokolt lehet levonni, de ha ez a negatív diszkrimináció tartós, akkor a munkavállaló előbb-utóbb a távozás mellett dönt, és végül csak nagyon nehezen, vagy egyáltalán nem lehet pótolni, míg ő könnyedén állást talál egy másik intézményben, a magánellátásban vagy külföldön. Most nem azt a világot éljük, hogy fenyegetettség érzése mellett is meg tudjuk tartani a kollégáinkat. Meg kell becsülni azokat is, akikkel nem vagyunk makulátlanul elégedettek, ugyanis szükség van az ő munkájukra is.

Nem volt ördögtől való az elvetett javaslat

– Ugyancsak komoly felháborodáshoz vezetett a magánorvosok állami ellátásba terelése, igaz, ez az elem végül kikerült a törvénycsomagból. Az érintett dolgozók hekkelték meg a javaslatot?

Vélhetően igen, vagy az őket képviselő érdekvédelmi szervezeteknek volt akkora ereje, hogy a kormány végül elállt a tervezettől.

– Kérték, hogy ezt ne, a kormány pedig azt mondta: „rendben, ahogy szeretnétek?”

Bevallom, én is meglepődtem azon, hogy Belügyminisztérium végül visszalépett és nem vállalta ezt a konfliktust.

– Lehet, hogy maguk a döntéshozók is maradnának inkább a magán- és az állami szektor szétválasztása mellett?

Azt nem tudom, hogy milyen megfontolás lehetett a döntés mögött, de nem kizárt, hogy ez is szerepet játszott.

– Takács Péter májusban, a lapunknak adott interjúban arról beszélt, hogy a magán- és az állami szektor viszonyának tisztázása lesz az idei év nagy kihívása, mint fogalmazott: „le kell fektetni a játékszabályokat”. Ha a Kórházszövetségen múlva, milyen játékszabályokat szorgalmaznának?

Tudom, ezzel nem leszek népszerű, de én egyáltalán nem tartottam ördögtől valónak, hogy azok az orvosok, akik állami rendszerben nevelkedtek, ám ma már csak a magánszektorban dolgoznak, valamilyen formában a közellátásból is kivegyék a részüket, ott is legalább jelzésszerűen szolgálatot teljesítsenek.

Amikor ez a koncepció szóba került, Svájcban, Angliában és Németországban orvosként dolgozó barátaimat kérdeztem, náluk van-e példa ilyen gyakorlatra, és a válasz egyértelmű igen volt, sőt mindenhol a hazai tervezetben leírtnál nagyobb szerepet kellett vállalniuk. Szerintem amellett, hogy erkölcsi szempontból ez egy józan gondolat, praktikus és szükséges lépés is lenne, jelenleg ugyanis komoly munkaerőhiánnyal küzd az állami ellátás az olyan, jórészt magánosított szakmáknál, mint például a szülészet, ahol a 24 órás jelenlét jelenleg csak nagyon nehezen biztosítható.

– A korábbi javaslatot a döntéshozók mégis elvetették. Ennek fényében milyen irányba terelné a magán- és az állami szektor együttműködését?

Egyrészt a jelenleginél jóval intenzívebb párbeszédre, egyeztetésre lenne szükség a nagy szereplők között. Emellett sokunk véleménye szerint érdemes volna az állami kórházakban jól elkülönített, nagyon világos határokkal magánellátásnak is teret biztosítani. Ez a megoldás munkaerő-megtartás és a kórházak anyagi biztonsága szempontjából is számos előnnyel kecsegtetne, de a legmagasabb technológia és szakértelem jobb piaci hozzáférését, kihasználását is lehetővé tenné. Ismétlem: jól elkülönített egységekre lenne szükség ahhoz, hogy a két ellátási forma ne keveredhessen úgy, mint a paraszolvencia felszámolása előtt.

– Nekem úgy tűnik, hogy az imént felvázolt koncepciónak komoly veszélye lehet a várólisták megkerülése, a fizető páciensek gyorsítópályája nem kevés feszültséghez vezetne…

Én azt gondolom, hogy minden elvégzett beavatkozás jól jön azoknak, akik a várólistán vannak, még akkor is, ha adott esetben más a keretrendszer. A közellátás várólista-csökkentése ettől nem szabadna, hogy hátrányt szenvedjen! A társadalombiztosító részéről most is erősek az arra irányuló intézkedések, hogy a kórházak a lehető legnagyobb kapacitást mozgassák meg a várólisták csökkentése érdekében, és azt látjuk: az ilyen típusú ösztönzésnek mindig van pozitív hozadéka.

– Akkor miért olyan hosszúak a várólisták még mindig? Van arról pontos információja, hogy jelenleg hányan várnak valamilyen műtéti beavatkozásra?

Valóban most nagyon sokan, negyvenezernél is többen várakoznak. A járvány utóhatásán túl ennek több oka is van. A már említett motivációhiány mellett lassítja a folyamatot az is, hogy személyzeti okok miatt a műtők sok helyen nem tudnak teljes gőzzel üzemelni. Hol a műtőssegéd, hol az aneszteziológus, hol a műtőtechnikus vagy az operatőr hiányzik. Ők nyilván nélkülözhetetlenek. Helyenként egyedi esetekben az előjegyzési idők elhúzódásában kórházfinanszírozási gátak is vannak, mert bármilyen furcsa, amennyiben egy-egy kórház átlépi a megadott finanszírozási keretet, ha akarna se tudna több beteget ellátni.

A kórházi adósság akkor vállalható, ha nincs

– Szűk mozgástér, kimaxolt finanszírozási keretek – több válaszában is erőteljesen utalt arra, hogy nincs elég pénze a kórházaknak, ez pedig jelentősen a működés rovására megy. Mekkora a baj?

Az elmúlt bő évtizedben évvégenként még soknak tűnt az a 40-50 milliárd forintos adósság, amit a kórházak felhalmoztak, a mindennapi működést már ez a mérték is jelentősen megnehezítette. Aztán tavasszal 75 milliárd forintra emelkedtek az intézmények tartozásai, majd most a nyáron, már a 90 milliárd forintot is átléptük. A helyzet aggasztó, az intézeti gazdálkodás így szinte lehetetlen.

– Még az adósságnál maradva: van olyan célszám, amit az év végéig el szeretne érni?

A kórházi adósság akkor vállalható, ha nincs. Nem tudok olyan összeget mondani, amivel elégedett lennék, azt szeretném, hogy a kórházak ne tartozzanak senkinek.

– És erre lát esélyt a közeljövőben?

Nem szeretnék jóslatokba bocsátkozni, de az biztató, hogy több pozitív folyamat is elindult. Egyrészt zajlik az energiaár-kompenzáció, a kórházak a pluszrezsiköltéseik egy jelentős részét megkapták, vagy ha még nem, már nem kell rá sokat várni.

Másrészt végre újra teljesítményfinanszírozás van a kórházaknál a demotiváló átalányutalások helyett. A kórházi fekvőbeteg-finanszírozási keretek márciusi korrigálása után most augusztusban a járóbeteg-korlátok is változnak, ami szintén igazságosabb pénzelosztáshoz vezet.

Harmadrészt a fővárosi kórházak esetében a Közbeszerzési és Ellátási Főigazgatóság felé engedményezett logisztikai, épületfenntartási összegeket az állam kiegészíti, amivel tulajdonképpen elismeri, hogy azok eddig kevesek voltak. Következésképpen az érintett intézményekben a jövőben magasabb összegekből lehet gazdálkodni, persze ezt a pluszpénzt meg kellene kapni a többieknek is…

– Számomra ezek inkább ráncfelvarró intézkedéseknek tűnnek, de mi a garancia arra, hogy az adósságok nem termelődnek újra?

Egyelőre nincs ilyen garancia. A béremelések és energiakompenzáció pénzügyi terhe mellett muszáj belátni, hogy az eszközöket, gyógyszereket és műszereket jelentő „dologi költségek” is jelentősen nőnek az egészségügyben. Erre forrást kell biztosítani, és szükség van egy nagy kórházfinanszírozási reformra.

A cél, hogy az állam többé ne alul – vagy egy-egy szakmában éppen felül – hanem az értékén fizesse ki az elvégzett ellátásokat. Biztató, hogy közel egy évtized után újraalakult egy Kódkarbantartó Bizottság, amely az egyes vizsgálatok, beavatkozások szükséges ráfordítását méri fel. Ez még csak az első lépés, a finanszírozási kérdések vélhetően nem holnapra rendeződnek, de értékeljük azt is, hogy elindult a folyamat. Ettől függetlenül az már szinte biztos, hogy extrém adósságállománnyal fogunk a mindig legnehezebb őszre most is ráfordulni, így gazdálkodás szempontjából nagyon nehéz hónapok következnek, ahogy az ország, úgy az egészségügy is kényszerpályán halad, és nem tudjuk, mikor jön a konszolidáció.

Kevés orvos, kevés ápoló

– A likviditási problémák mellett a beszélgetésünk alatt már többször is említést tett arról, hogy a személyzet egy része is hiányzik. Ön azt az álláspontot sem osztja, hogy van elég orvos, csak az erőforrások rosszul vannak elosztva?

Ez egy sokszor hangoztatott szép mondat, amit viszont mindenképpen érdemes árnyalni. Rosszak az arányok és a gyakorló orvosok összlétszáma is kevés. A rendszerben szükséges a szerkezeti átalakítás, van ráció a központosításban is, ám mindez nem változtat azon a tényen, hogy nem vagyunk elegen. Európai viszonylatban, és úgy egyáltalán sehogy sem.

Komoly szakemberhiány van a háziorvosi rendszerben, kiürültek a gyermekpraxisok, nagy szükség lenne pluszmunkaerőre a hátrányos helyzetű településeken, egyes szakmákban komoly gondot jelent a magánellátásba-áramlás, és vannak országos hiányszakmák is. Ráadásul szinte mindenhonnan hiányzik a középgeneráció, azok a nagy tapasztalattal rendelkező, de még energikus munkavállalók, akik a kétezres években elmentek, és többet nem jöttek vissza.

– Ha még a valóban jelentős béremelés ellenére sincs meg a létszám, akkor milyen jövőképet vetít elénk az ápolók helyzete, akiknek az illetménye máig eltörpül az orvosoké mellett?

Nagyon súlyos ápolóhiány van ma hazánkban, aggasztó a szakmából való elvándorlás és a nyugdíjas korúvá válás mértéke. A fiatal ápolók és asszisztensek száma riasztóan kevés, és alacsonyak a beiskolázási számok is. Az orvosoknál az elmúlt bő egy évtized intézkedései a hosszú távú stabilitás irányába mutattak, a bérek mellett ösztöndíjprogramokkal és más egyéb intézkedésekkel segítették őket, a szakdolgozók esetében ez viszont nem mondható el.

Sajnos súlyos morális veszteséghez és sok belső feszültséghez vezetett az elmúlt fél év, amikor az orvosok a már egyébként is magasabb bérükre megkapták az emelést, míg az ápolóknál ez a lépés úgy tolódott ki, hogy eleve alacsonyabb illetményszintről indultak. Ezt a döntés utólag is rendkívül hátrányosnak tartom, jobb lett volna fordítva, de ez már a múlt, előre kell tekinteni.

– Ha az ön kezében lenne a döntés, az egészségügy mely kihívásait orvosolná elsőként?

Mindenképpen megoldást kell találni az ápoló-utánpótlás biztosítására, a jövő márciusban esedékes béremelésen túl fontos, hogy más eszközökkel is kiszámítható és stabil jövőt biztosítsunk nekik. Rendezni kell továbbá az egészségügyi intézmények anyagi helyzetét, de a háziorvosi rendszer megerősítését és kórházi rendszerrel való jobb együttműködését sem tolhatjuk tovább. Betegbarátabb, jobb szolgáltatásokat nyújtó közellátásra van szükség, a rendszernek a szakmai tartalmakhoz ilyen szempontból fel kellene zárkóznia!”