Pszichiátriai tünetek akut Covid-19 betegségben

A 2019-es koronavírus-betegség (Covid-19) elsődlegesen többnyire légzőszervi tünetegyüttessel kezdődik, de több szervrendszer működését érintheti, és zajlása során számos pszichiátriai jelenséggel számolhatunk. A betegség akut fázisában is gyakoriak a pszichiátriai tünetek. Az akut Covid-19 betegségben pszichiátriai tünetegyüttes több mechanizmus mentén, illetve ezen mechanizmusok együttes hatása következtében alakulhat ki. A mechanizmusok lehetnek biológiailag meghatározottak (a vírusinfekció közvetlen és közvetett központi idegrendszeri hatásai), illetve pszichoszociális jellegűek. Számos adat van a kórokozó (súlyos akut respirációs szindrómát okozó koronavírus 2: SARS-CoV-2) direkt központi idegrendszeri megjelenésére, neurotropizmusára és központi idegrendszeri gyulladást (Covid-enkefalitisz) okozó hatására, noha egyes kutatók ezt megkérdőjelezik. A gyakran megjelenő, szerteágazó neurológiai szövődményeknek is ez az egyik lehetséges magyarázata.

A kórokozó központi idegrendszerbe történő bejutásának módjára vonatkozóan is több elméletet ismerünk (hematogén, neurogén, immunsejtek által közvetített stb.) (1). A pszichiátriai szövődmények hátterében feltehetően sokkal inkább az indirekt központi idegrendszeri hatások állhatnak. Ide sorolhatóak a lokális és szisztémás immunreakciók hatásai, a globális hipoxia mellett az agyi mikrocirkulációs zavar következtében kialakuló lokális oxigenizációs zavar, a parainfekciós/autoimmun/neuroimmun jelenségek, a gyulladásos citokintermelés ugrásszerű megnövekedése („citokinvihar” jelensége). A gyulladásos citokintermelés az agyban a mikrogliarendszeren keresztül lokálisan is megjelenik. Az indirekt, szisztémás gyulladásos, szeptikus, hipoxiás stb. eredetű, globális agyi diszfunkcióra utaló jelenségeket összességében Covid-enkefalopátia néven említi a szakirodalom, szembeállítva a direkt központi idegrendszeri vírusinvázióval, amit Covid-enkefalitisznek nevezünk. A két fogalom sokszor nehezen különíthető el egymástól, olykor összemosódik a pszichiátriai jelenségek elnevezése is (pl. delírium, konfúziós állapot, enkefalopátia, megváltozott mentális állapot stb.). Tovább nehezíti a klinikai jelenségek leírását, hogy jelentős átfedések észlelhetőek az egyes tünetegyüttesek között is, pl. delírium és pszichózis gyakran jelentkezik ugyanannál a páciensnél (2). Érdekes jelenség, hogy noha pl. a cerebrovaszkuláris események kifejezetten az idősebb páciensekre voltak jellemzőek, pszichiátriai szövődmények jóval gyakrabban jelentek meg 60 év alatti személyeknél (3). Ez utalhat az eltérő patomechanizmusra is. A világjárvánnyal, életet veszélyeztető fertőzés lehetőségével járó megemelkedett stressz, a mindennapi életkörülményeket lényegesen befolyásoló lezárások, korlátozások, fizikai és szociális izoláció, az ezekkel járó megemelkedett szorongásszint, frusztrációs hatások olyan pszichoszociális tényezők, amelyek az egész lakosságot érintően fokozzák bizonyos pszichiátriai állapotok előfordulását. A megnövekedett stresszhatás kapcsán az általános népességben gyakoribbá váló pszichiátriai jelenségek (szorongásos, depressziós tünetek, megemelkedett szerhasználat) nagyobb kockázatot jelentenek a Covid-19 betegség alatt manifesztálódó pszichiátriai tünetképzésre. Az akut Covid-19 betegség önmagában is súlyos akut stresszhatást jelent, amit tovább fokoz a kezeléssel járó izoláció, a hospitalizáció szigorú járványügyi szabályai, a kezelés kimenetelével kapcsolatos bizonytalanság. Az alacsony pszichoszociális támogatás − számos egyéb faktor mellett − jelentősen megemeli a pszichiátriai szövődmények kockázatát (4). A Covid-19 betegség kialakulása előtt fennálló pszichiátriai betegségek (ahogy a testi komorbiditások is) nagyobb rizikót jelentenek mind a megfertőződésre, mind pedig a betegség zajlása alatt akutan kialakuló pszichiátriai tünetegyüttesekre nézve. Utóbbiak viszont rontják magának a Covid-19 betegségnek a kimenetelét. Úgy tűnik, minél súlyosabb a Covid-19 betegség zajlása, annál nagyobb az esély a pszichiátriai szövődmények kialakulására. Kórházi környezetben mindenképpen számolnunk kell a pszichiátriai tünetek hátterében iatrogén hatásokkal, ilyenek pl. az izoláció, a korlátozott kommunikációs lehetőségek, a védőfelszerelés használata, a gyógyszerhatás (kortikoszteroidok, szedatív szerek, anesztetikumok, antimikrobiális szerek), az invazív beavatkozások, a fizikai rögzítés stb.

A Covid-19 betegség akut fázisában számos pszichiátriai tünetet, illetve tünetegyüttest említenek az ezzel foglalkozó közlemények, noha a heterogén nevezéktan miatt az egyes kategóriák között nagy az átfedés. Leírnak pszichózist, delíriumot, depressziót, szorongást, alvászavart, mániát, katatón tünetegyüttest, kognitív zavart, szomatizációs zavart, szuicid viselkedést, impulzivitást stb. Depresszió, szuicid magatartás Az összefoglaló tanulmányok alapján a depresszió tünetei gyakran lépnek fel Covid-19 esetén (4−6). A depresszió gyakoriságával kapcsolatban eltérő adatokat találhatunk az irodalomban; előfordulása 4 és 45% közé becsülhető. Az eltérések hátterében a különböző diagnosztikus kritériumok és az eltérő vizsgálati módszerek állhatnak. A depressziót, mint pszichiátriai kórképeket gyakran kérdőívek, önkitöltő skálák alapján diagnosztizálták, illetve a vizsgált betegpopulációkban is jelentős eltérések voltak a pszichiátriai anamnézis tekintetében is (4−6). A Covid-19-ben fellépő depresszió esetén a bio-pszicho-szociális tényezők vizsgálata lényeges szempont. Pszichoszociális kockázati faktorként kiemelendő, hogy az infekció miatti izoláció, a karantén szükségessége a betegeknél a fokozott stressz, szorongás mellett financiális problémák fellépéséhez is vezetett (7). Biológiai faktorként a vírusinfekció okozta citokinviharnak, mitokondriális károsodásnak, illetve a központi idegrendszerre ható direkt mechanizmusoknak is fontos szerepe lehet a depresszió kialakulásában is (7). Megemlítendő, hogy az infekció okozta gasztrointesztinális tünetek (például hányinger, hányás, nyelészavar, hasmenés) és az ezek következtében fellépő alultápláltság is fontos tényezők a depresszió kialakulásában (7). Egyes tanulmányok ugyanakkor a Covid-19-ben a D3-vitamin szerepét is hangsúlyozzák a depresszió kialakulásában, mivel irodalmi adatok alapján a D3-vitamin-hiány a depresszió fellépését eredményezheti (7). Szuicid magatartás nem kizárólag depresszióban jelenik meg. A Covid-19-ben fellépő szuicid magatartás gyakoriságáról, rizikófaktorairól eltérő adatokat találhatunk az irodalomban. Egyes tanulmányok az infekció miatti félelmet azonosították kockázati tényezőként, míg más források az egyéb pszichiátriai betegségek fennállását, illetve a pszichoszociális tényezők szerepét hangsúlyozzák szuicid magatartás esetén (5). Szorongás A szorongásos zavarok pontos gyakoriságával kapcsolatban is eltérő adatokat találhatunk, hiszen ez 25% és 47% közé becsülhető (5, 6). Az eltérések hátterében ugyancsak a nem egységes diagnosztikus kritériumok és a vizsgálatban részt vevő eltérő betegpopulációk állhatnak. Az irodalmi források alapján a szorongásos zavarok közé tartozó poszttraumás stressz szindróma (PTSD) a Covid-19-ben akár a betegek 43%-át is érinti (6). A PTSD kialakulásában egyes adatok alapján az intenzív osztályos kezelés is rizikófaktort jelentett Covid-19-ben, ezt más adatok ugyanakkor már nem tudták megerősíteni (6). A PTSD tüneteinek kezdetével kapcsolatban is eltéréseket találhatunk az irodalomban; egyes adatok alapján ezek már röviddel a kórházi kezelések után fellépnek, míg más források szerint csak hónapok múlva jelentkeznek (6). Kiemelendő, hogy a PTSD fellépésében az infekció okozta bizonytalanság, a megváltozott életkörülmények, valamint a fokozott stressz is fontos tényező a Covid-19-ben (5, 6). Alvászavarok Ismereteink szerint a SARS-CoV-2 fertőzés esetén alvászavar is sokszor jelentkezik; egyes adatok alapján ez a betegek akár 50%-át is érinti (6−8). Más források ennél ritkábban, a páciensek közel 20%-ánál észleltek alvászavart. A jelzett különbségek hátterében az eltérő vizsgálati módszereken kívül az alvászavar mellett fellépő egyéb pszichiátriai betegségek jelenléte is állhat. Covid-19-ben a betegeknél az alvászavar gyakorta depresszió vagy akár delírium részeként is jelentkezhet. A klinikum szempontjából lényeges adat, hogy Covid-19-ben az alvászavar részeként rosszabb alvásminőséget és gyakori inszomnia fellépését írták le elsősorban (6−8). Delírium A delírium nem önálló kórkép, hanem szindróma, tünetek együttese. Irodalmi adatok alapján a 2019-es koronavírus-betegség delírium fellépéséhez is vezethet, ugyanakkor a Covid-19-delírium gyakoriságáról eltérő adatokat találhatunk: 25 és 73% közé becsülhető (9). A különbségek hátterében a klinikai vizsgálatok különböző módszerei és a tanulmányozott betegpopulációk közötti eltérések állhatnak. Hangsúlyozandó, hogy a sürgősségi osztályon az idős betegek (≥65 év) közel harmadánál diagnosztizáltak delíriumot Covid-19-ben, míg az intenzív osztályon kezelt páciensek körében ez az arány 73%-volt (9).

Az irodalom alapján a Covid-19-delírium változatos klinikai tünetegyüttes formájában jelentkezhet. Az idős betegek pszichés státuszát legfőképpen a tudatzavar, a dezorientáció, a figyelemzavar, valamint a gondolkodás és emlékezet zavara határozza meg Covid-19-delíriumban. Percepciós zavart ugyanakkor ritkábban észleltek ennél a betegpopulációnál. Hangsúlyozandó, hogy az idős betegek 20%-ánál véleményeztek hipoaktív formát SARS-CoV-2 okozta delíriumban (9). A betegellátás során különös fontosságú lehet a Covid-19 delírium rizikófaktorainak ismerete, mivel ennek kialakulása idős betegek esetén négyszeresére emeli a halálozást. Irodalmi adatok alapján idős páciensek (≥75 év) esetén ezek a következők: látás- és halláscsökkenés, korábban lezajlott cerebrovaszkuláris esemény, illetve Parkinson-kór. Ugyanakkor az immobilitás, az izoláció és a kognitív hanyatlás is rizikófaktorai lehetnek a Covid-19 delíriumnak, egyes szomatikus társbetegségek (mint például magasvérnyomás-betegség, cukorbetegség, krónikus obstruktív tüdőbetegség) mellett. Megjegyzendő, hogy a vírusinfekció okozta láz és hipoxia is a delírium kiváltó tényezőjének tekinthető (9). Pszichózis Az irodalom alapján a Covid-19-asszociált pszichózis legfőbb klinikai tünetei a téveszmék és a hallucinációk voltak (10−12). Esetismertetések alapján a téveszmék többnyire a szükséges izolációval, karanténnal kapcsolatban alakultak ki (az egyik izolált beteg téveszméje az volt, hogy ő egy valóságshow résztvevője), illetve a karanténban lévő hozzátartozók egészségi állapotára vonatkozóan jelentkeztek paranoid téveszmék (egy páciens meggyőződése volt, hogy az izoláció ellenére megfertőzi a hozzátartozóit). Percepciós zavarként többnyire akusztikus hallucinációk jelentkeztek, ugyanakkor vizuális, illetve taktilis hallucinációkat is észleltek. A Covid-19 okozta pszichózis tünetegyüttes részeként a téveszmék és hallucinációk mellett ritkábban dezorganizált viselkedést, beszédzavart és katatón tüneteket írtak le (10−12).

Az összefoglaló tanulmányok és esetismertetések is azt hangsúlyozzák, hogy jelentős differenciáldiagnosztikai nehézséget jelent a Covid-19-asszociált pszichózis és a vírusinfekció okozta delírium elkülönítése (10−12). Összefoglalás Összességében az irodalmi adatok alapján elmondható, hogy az akut Covid-19 betegség okozta pszichiátriai kórképek felismerése és ellátása jelentős szakmai kihívást jelent, és könnyen téves diagnózisalkotáshoz vezethet. A gyakori pszichiátriai érintettség miatt Covid-19 betegségben érdemes odafigyelni a számos egyéb tünet mellett a pszichiátriai tünetekre, és egyénileg mérlegelni a háttérben potenciálisan meghúzódó komplex etiopatológiai mechanizmusokat. Ennek kapcsán az összetett bio-pszicho-szociális faktorok ismerete is szükséges a Covid-19-hez kapcsolódó akut pszichiátriai tünetek felismerésében és eredményes kezelésében. A Covid-19-ben fellépő pszichiátriai tünetek ellátása is csak a társszakmákkal, a beteg ellátásában közvetlenül részt vevő kezelőszemélyzettel szorosan együttműködve kivitelezhető sikeresen.

IRODALOM: 1. Lambertus I, Dobronyi L, Bereczki D, Kovács T. A Covid-19 neurológiai szövődményei. Lege Artis Medicinae. 2021;31(07):259–264. 2. Frecska E, Balla P. A Covid-19-fertőzés neuropszichiátriai szövődményei. Lege Artis Medicinae. 2021;31(07):267–273. 3. Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA, et al. Neurological and neuropsychiatric complications of Covid-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study [published correction appears in Lancet Psychiatry. 2020 Jul 14]. Lancet Psychiatry. 2020;7(10):875−882. 4. Hossain MM, Tasnim S, Sultana A, et al. Epidemiology of mental health problems in Covid-19: a review. F1000Res. 2020;9:636. 5. Deng J, Zhou F, Hou W, et al. The prevalence of depression, anxiety, and sleep disturbances in Covid-19 patients: a meta-analysis. Ann N Y Acad Sci. 2021;1486(1):90−111. 6. Schou TM, Joca S, Wegener G, Bay-Richter C. Psychiatric and neuropsychiatric sequelae of Covid-19 - A systematic review. Brain Behav Immun. 2021;97:328−348. 7. Mohammadkhanizadeh A, Nikbakht F. Investigating the potential mechanisms of depression induced-by Covid-19 infection in patients. J Clin Neurosci. 2021;91:283−287. 8. Voulgaris A, Ferini-Strambi L, Steiropoulos P. Sleep medicine and Covid-19. Has a new era begun? Sleep Med. 2020;73:170−176. 9. Fullajtár M, Hidasi Z. A Covid-19 delírium felismerése és kezelése pszichiátriai konzílium során. Psychiat Hung. 202136(1):81−90. 10. Ferrando SJ, Klepacz L, Lynch S, et al. Covid-19 Psychosis: A Potential New Neuropsychiatric Condition Triggered by Novel Coronavirus Infection and the Inflammatory Response? Psychosomatics. 2020;61(5):551−555. 11. Gillett G, Jordan I. Severe psychiatric disturbance and attempted suicide in a patient with Covid-19 and no psychiatric history. BMJ Case Rep. 2020;13(10):e239191. 12. Lim ST, Janaway B, Costello H, Trip A, Price G. Persistent psychotic symptoms following Covid-19 infection. BJPsych Open. 2020;6(5):e105.