Modern orvoslás – a személyre szabott medicina új lehetőségei az egészségügyben

A Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományi Központjában 14 ország több mint 320 orvosa és kutatója gyűlt össze, hogy megvitassák és átadják tapasztalataikat a Semmelweis Szimpóziumon, melyet “A személyre szabott orvoslás új kihívásai: a prenatális tesztektől a célzott tumorterápiáig” címmel rendeztek. A jelenlevők összesen hét, szünetekkel megszakított szekcióban hallhattak a személyre szabott orvoslás új diagnosztikai és terápiás lehetőségeiről.

Az eseményt Dr. Merkely Béla, a Semmelweis Egyetem rektora nyitotta meg, aki ezt a találkozót az egyik legnagyobb presztizsű rendezvénynek nevezte az egyetem életében.

Az első szekcióban elsőként Dr. Takács István, a Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója tartott előadást “Mit értünk személyre szabott orvoslás alatt?” címmel. Úgy fogalmazott, a személyre szabott orvoslás a 21. század orvoslása. A klasszikus, 20. századi orvostudományhoz képest változások figyelhetők meg: Míg a múlt században az elsődleges cél a betegség gyógyítása volt, az új szemléletben fontos szerepet játszik a prevenció. A diagnosztika vagy terápia sikerességének mértékegysége már nem a populáció, hanem az egyén. Ennek relevanciáját erősíti, hogy az FDA (US Food and Drug Administration) 2017-ben összesen 16 terápiás irányelvet fogadott el a személyre szabott orvoslás jegyében.

Az első szekció további előadásai az onkológia és a molekuláris patológia témakörét érintették. A végbélrákkal kapcsolatban Dr. Tóth Erika kiemelte, hogy a rák genetikai faktorainak rendkívül széles köre ismert. A diagnosztikában hangsúlyozta a liquid biopszia előnyét. Ez a módszer noninvazív, könnyen megismételhető, és potenciális eszköz a tumor heterogenitásának megállapítására – a klinikai gyakorlatban azonban még nem szilárdult meg a használata.

A mellrák a leggyakrabban diagnosztizált és legtöbb halálesetet produkáló rákbetegség nők között. Dr. Dank Magdolna arra a kérdésre adott választ, minden esetben szükséges-e a mellrákkal diagnosztizáltak esetén a kemoterápia megkezdése. Ahogy kifejtette, ma már endokrin terápia segítségével jobb eredményeket lehet elérni. Az esetek egy részében előfordulhat, hogy a kemoterápiával kombinált endokrin terápia nem hatásosabb az endokrin monoterápiánál. Így jobb életminőséget lehet elérni, a kemoterápia nélküli évek száma pedig akár a kétszeresére is nőhet. Mint elmondta, korábban nem volt elképzelhető, hogy egy mellrák-diagnosztizált beteget ne kemoterápiával kezeljenek, azonban ez mára már megváltozott.

Az osteológiában is történtek változások a személyre szabott orvoslás területén. Az ún. RANKL komplexnek fő szerepe van többek között a sejtdifferenciálódásban és a fúzióban, és így a rák fejlődésében és az áttétek kialakulásában. Dr. Tárkányi Ilona egy új terápiás lehetőségre hívta fel a figyelmet: denosumab anti-RANKL-antiest segítségével (szerk.: Magyarországon PROLIA 60 mg oldatos injekció előretöltött fecskendőben (Amgen Europe B.V.) és XGEVA 120 mg oldatos injekció (Amgen Europe B.V.)) hatékonyan, legalább szinten tartható a mell- vagy prosztatarák, emellett a hatóanyag növeli a csonttömeget, így osteoporosisban is eredményes gyógyszer lehet. A terápia még nem pontosan körülhatárolt, a kutatások továbbra is folynak a témában.

Chris Allen MD egyike volt a meghívott külföldi előadóknak. A Thermo Fischer Scientific munkatársa a molekuláris patológia fejlődéséről többek között elmondta, “a génmutációknak rendkívül sok szintje ma már feltérképezhető”.

A második szekció témája továbbra is az onkológia volt. João R. Carvalho, a Biocartis molekuláris diagnosztikai cég kutatója a liquid biopszia előnyeit mutatta be. A hagyományos eljárással szemben ez kevésbé invazív, és az átfutási idő is rövidebb. Ezzel a módszerrel lehetőség nyílik az elsődleges tumor detektálására. A klinikai vonatkozásban Dr. Oláh Edit tartott előadást a BRCA1/BRCA2 gének jelentőségéről. Ezután a szabad DNS klinikai diagnosztikai lehetőségét elemezték. Ezek a cell-free DNS-típusok (pl. mtDNS, mRNS, miRNS) bevethetők például a Down-szindróma korai diagnosztikájában, emellett pedig preeclampsia, gestációs diabétesz (GDM) vagy pitvarfibrilláció esetén biomarkerek lehetnek. További felhasználási lehetőség nyílik az onkológia, prenatális diagnosztika, fertőzések vagy a szív- és érrendszeri betegségek terén. A következő előadásban Juan Carlos Galorfé kiemelte, hogy a személyre szabott orvoslásnak onnan kell kiindulnia, hogy minden ember különbözik. Második fontos üzenete az volt, hogy fel kell készülnünk arra, amit az elmúlt 20 évben a mobiltelefonok fejlődésénél tapasztaltunk: ma szinte mindent a zsebünkben hordunk, és ami most a diagnosztikában szerteágazó eszközökből áll, nemsokára elfér majd a zsebünkben. A szekció végén Prof. Dr. Lakatos Péter a pajzsmirigyrák témájában tartott előadást. Ez a betegség a populáció 4-7%-át érinti és az esetek 5-10%-ában rosszindulatú. Magyarországon a mutatók hasonlóak a dán vagy olasz adatokhoz. A fő kérdés azonban az, hogy a betegség genomprofilja különböző-e földrajzi régiók között.

A harmadik szekció a prenatalis genetika témakörében telt. Costa Costides, kaliforniai kutató az NIPT (non-invasive prenatal testing) diagnosztikai felhasználhatóságát elemezte. Ez a genomban levő kromoszómák arányát vizsgálja, így triploidiánál eltérő génszekvenciák esetén hatékony teszt lehet. Egyelőre a hagyományos szűrés mögött halad, de egyszeri génmutációkat például jobban ki tud szűrni. Dr. Török Olga elmondta, már nem kell sokat várni a teljes genomanalízisig vagy az exonszekvenciák meghatározásáig. Ugyan a hasonló tesztek nehezen elérhetők, elmondása szerint igyekeznek meggyőzni a döntéshozókat, hogy a nemzeti egészségbiztosításban az efféle vizsgálatok könnyen hozzáférhetők legyenek. Dr. Fancsovics Péter előadásában a génmódosításról úgy vélekedett, a társadalomnak időre van szüksége, mire a már létező technikát elfogadja és befogadja. Az emberi genom módosítása történhet orvosi, de szociális okból is. A CRISPR technológia kivágja vagy helyettesíti az emberi DNS egy adott szakaszát, mindezt gyorsan, precízen és viszonylag olcsón. Terápiás lehetőségek ezzel a rák, AIDS vagy genetikai betegségekben nyílnak, ahol utóbbi esetén az embrió génkészletét módosíthatják. Ezelőtt azonban számos orvosi, társadalmi és etikai problémát kell leküzdeni. A Fabry-kór tünetei közé tartozik a veseelégtelenség, neuropátiás fájdalom vagy a cerebrovaszkuláris rendellenességek. Mindezt, az új kutatások kimutatásai szerint egy fehérjehajtogatási hiba okozza. A személyre szabott orvoslás keretein belül a chaperonterápia lehet az új irány, melynek során megszűnne a misfolding jelensége, és a fehérjék megfelelő térszerkezettel elláthatnák a megfelelő funkciót.

Az első nap utolsó előadásai az endokrinológia és az osteológia témakörével foglalkoztak. Prof. Dr. Lakatos Péter előadásában az osteoporosis új terápiás lehetőségeit ismertette. A betegség a populáció 7-10%-át érinti, az évi 9 millió ebből fakadó törés azt jelenti, hogy szinte minden harmadik másodpercben történik egy. A perszonalizált megközelítésben jelentős kockázati tényezők az alacsony BMI, a komorbiditás, a prevalens törések, a családi háttér és a csont minősége. Jelenleg a terápia kalcium és D-vitamin alkalmazásával történik, de megjelennek a denosumab-, biszfoszfonát- és teriparatide-terápiák is. A leghatékonyabb kezelés jelenleg a denosumab-alkalmazás után teriparatide-ra (szerk: Magyarországon FORSTEO 20 µg/80 µl oldatos injekció előretöltött injekciós tollban (Eli Lilly Nederland)) váltással érhető el.

A második napon további három szekcióban hallhattak előadásokat a résztvevők. Ezek a hematológia, ritka betegségek és orvosi csúcstechológia voltak. Mint arra Dr. Demeter Judit rávilágított, leukémiában új lehetőséget jelent az ún. BITE-ing, ami egy effektív immunterápia. Ennek széleskörű bevezetése csak indikáció és finanszírozás kérdése. A BITE-ing a bispecific T-cell engager angol kifejezésből alkotott mozaikszó, olyan antitest tartozik ebbe a gyógyszercsoportba, mint a dinatumomab. Ez a kemoterápián túl egy új kezelési lehetőséget biztosíthat a jövőben. Dr. Bödör Csaba úgy fogalmazott, az onkohematológia zászlóshajója a személyre szabott orvoslásnak. Ezen a területen már nem érvényes a „one size fits all”-elv, sokkal inkább előtérbe került a személyre szabott orvoslás. A follicularis lymphoma és krónikus lymphoid leukémia új célzott terápiás lehetőségei ismertetése során kiemelte, rengeteg a rendelkezésre álló információ, gyógyszer és eszköz, csak tudnunk kell eredményesen kombinálni ezeket a lehetőségeket. Az NGS (next generation sequencing) egy ernyőfogalom, amely minden szekvenálási eljárást magában foglal. Torsten Haferlach, a müncheni leukémia labor munkatársa elmondta, hogy ma már 7-10 NGS-eljárás fut hetente. Az átfutási idő mesterséges intelligencia bevonásával mindössze 2-6 nap. Torsten Haferlach arra emlékeztetett, a jövő most kezdődik. Dr. Masszi Tamás rámutatott, hogy sikeresen lehet „edzeni” T-sejteket: spcifikus antigén-kötőhellyel lehet ezeket a sejteket ellátni, hogy célzottan ismerjék fel a molekuláris szignált. A CAR-T (chimeric antigen receptor modified T-cells) technológia ugyan még nem képes teljes gyógyulást előidézni, de szignifikáns eredményeket képes elérni.

A hatodik szekció a ritka betegségek témakörében telt. Ennek pontos meghatározása régiónként változó: az Európai Unión belül a kevesebb mint 5000-10 000 beteget számláló esetek esnek ebbe a kategóriába, az Egyesült Államokban ez a szám 200 000 beteget jelent, míg Ausztráliában a ritka betegségek közé az tartozik, ami „nem jellemző az populációban”. Ma mintegy 6000-8000 ritka betegséget tartunk számon, melyek 80%-a genetikai hátterű, és 50%-uk a gyermekeket érinti. A „diagnosztikai odüsszeia” azt az időtartamot jelöli, melynek során az első tünetek megjelenésétől eljutunk a helyes orvosi diagnózisig. Ebben a NGS lehet a diagnosztika segítségére, amely akár 1000 bázispár/óra sebességgel is tud dolgozni. Ahhoz azonban, hogy megfelelő minőségű legyen az eredmény és kiküszöbölhetők legyenek a lehetséges hibák, az adott DNS-t többször kell analizálni. Ritka betegségekben, így Gaucher-betegségben, illetve Pompe- vagy Fabry-kórban hatékony lehet az enzimpótló terápia. A hátránya a finanszírozás, illetve az élethosszig tartó kezelés. A genetika nagy változ(tat)ási lehetőséget biztosít. Nap mint nap felmerülnek új kérdések, és ahogy Dr. Uzonyi Gábor fogalmazott, „a genetika nem játék”.

A diagnosztikában olyan orvosi csúcstechnológiák születtek, melyekre eddig senki sem gondolt volna. Elérhetővé vált a valós idejű sejtanalízis. Egy új eszköz segítségével ráksejtek proliferációját, immunsejtek aktivációját vagy akár makrofágokat és neutrofil granulocitákat tudunk élőben figyelemmel kísérni. Közelebb kerültünk a végtagnövesztés lehetőségéhez, amely rengeteg embernek jelentene nagy előnyt, ennek pontos technológiai háttere azonban még kidolgozás alatt áll. A CRISPR-technológia segítségével géneket lehet szerkeszteni. Ezzel lehetőség adódik hibás gének kijavítására, szomatikus génterápiára (ex vivo) vagy a csíravonal mutációk kijavítására, pl. Duchanne-féle izomdisztrófia esetén. Ez patkánykísérletekben már igazoltan hatékony módszernek bizonyult. Ennek kapcsán azonban még a pontos módszertan kidolgozása szükséges, illetve etikai kérdések is felmerülnek.

A kétnapos rendezvény komoly kérdéseket vetett fel, de jelentős előrelépést jelent a személyre szabott orvoslásban. Egyre jobban a beteghez tudjuk igazítani a terápiát, már nem kell követni a „one-size-fits-all” elvet. Prof. Dr. Lakatos Péter üléselnök elmondása szerint nagyon érdekesek és színvonalasok voltak az előadások, és ezáltal sokan közelebb kerültek a jövő orvoslásához. Mint a megnyitóban is elmondta, létező fogalom a „Semmelweis-reflex”. Ez az új és megszokott konvenciókkal szembemenő eredmények ösztönös elutasítását jelenti. Az orvosoknak azonban nem szabad ilyennek lenniük. Nyitott és modern felfogással kell a talán még futurisztikusnak ható technológiákat és eredményeket fogadni.

Szerző: Lovász Kolos

Lektor: Dr. Hegybíró Ágnes