A stroke kezelésével kapcsolatos legújabb kutatási eredmények

Új, kísérleti antitest terápia hozhat áttörést a stroke kezelésében

2010-ben világszerte a halálesetek mintegy 25 százalékának hátterében a trombózis állt, amelynek kialakulásában a vérlemezkék kulcsszerepet játszanak.

Kardiovaszkuláris betegségek (myocardiális infarktus, stroke, alsó végtagi ischaemia, vénás tromboembólia), daganatos betegségek, fertőzések, gyulladásos betegségek során sok esetben kialakul trombózis. Az akut koszorúér szindróma terápiájában jelenleg a vérlemezkegátló készítmények jelentik a kezelés alapját, de ezek a gyógyszerek emelkedett vérzéskockázattal járnak, ami bizonyos betegcsoportokban, illetve cerebralis artériás trombózis kezelésében korlátozza az alkalmazásukat.

Ischémiás stroke kezelésére jelenleg az egyetlen sürgősségi terápia a trombolízises revaszkularizáció és/vagy a mechanikus thrombectomia, de azoknak betegeknek az aránya viszonylag kicsi (15% alatti), akiknél ez a beavatkozás elvégezhető, és a sikeres kezelés aránya is 50% alatt marad. A trombolízis és trombectomia sikertelenségének hátterében szinte biztosan a vérlemezkék állnak, ezért fontos lenne olyan új vérlemezkegátló hatóanyagok kifejlesztésére, amelyek jobb biztonságossági profillal rendelkeznek. Egy francia kutatócsoport a vérlemezkéken található glikoprotein VI elleni terápiás antitest kifejlesztését tűzte ki célul, ami egy teljesen új, nagy hatékonyságú és szelektív vérlemezkegátló készítmény hatóanyaga lehet a jövőben.

A Hollandiában 48 egészséges önkéntes részvételével lefolytatott fázis 1 klinikai vizsgálat célja az ACT017 nevű vizsgálati készítmény biztonságosságának, tolerabilitásának, farmakokinetikájának és farmakodinámiájának értékelése volt. A vizsgálati alanyok az ACT017 mindegyik adagját (125-200 mg) jól tolerálták és nem fordult elő súlyos mellékhatás. Az ACT017 nem befolyásolta a vérzési időket.

A vizsgálat során sem a vérlemezkeszámban, sem a GPVI expresszióban nem észleltek változást. Az ACT017 alkalmazása gátolta a GPVI működését és a hatás időtartama dózisfüggő volt. Az új vérlemezkegátló hatóanyag egészséges önkénteseknél kedvező biztonságossági és tolerabilitási profillal, valamint konzisztens farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságokkal rendelkezett.

A fázis 1 vizsgálat eredményei lehetővé teszik az ACT017 biztonságosságának és hatásosságának további értékelését akut trombózis terápiájában: hamarosan elindul egy fázis 2a, randomizált, kettős vak, multicentrikus, nemzetközi, placebo-kontrollált, egyszeres parallel dóziseszkalációs biztonságossági és hatásossági vizsgálat (ACTIMIS), ami az ACT017 kiegészítő terápiaként való alkalmazását fogja értékelni 4,5 órával akut ischémiás stroke bekövetkezése után. A kutatás elsődleges célkitűzése a kezelés biztonságosságának értékelése, különös tekintettel a vérzéses eseményekre. Másodlagos célkitűzés a NIHSS pontszám kiindulástól való változásának meghatározása, illetve képalkotó vizsgálatok alapján az agyi léziók kiterjedésének és az érújraképződésnek a feltérképezése.

Sebészeti beavatkozással javítható a stroke utáni felépülés mértéke

Az Amerikai Stroke Szövetség nemzetközi konferenciáján prezentált eredmények szerint egy minimálisan invazív műtéti beavatkozással az agyból eltávolított nagyobb vérmennyiség hatására a vérzéses stroke utáni funkcionális felépülés esélye jelentősen növelhető.

A MISTIE III klinikai vizsgálat ezt a minimálisan invazív sebészeti beavatkozás és altepláz-kezelés kombinációját értékelte intracerebrális vérzés terápiájában, amely során a betegeknél sztereotaktikus katéteraspirációt végeztek, és a vérrögoldásra alteplázt alkalmaztak. Ez a klinikai vizsgálat volt az első olyan kutatás, amelyben egy műtéti eljárás hatékonyságát értékelték abból a szempontból, hogy nagyobb mennyiségű vér eltávolítása befolyásolja-e az egyéves funkcionális kimenetel javulását.

A vizsgálatba bevont 506 ICH eset közül 242 betegnél végezték el a vizsgálati beavatkozást (átlag életkor 62 év, 63% férfi). A műtéteket összesen 110 sebész végezte el 73 vizsgálóhelyen, majd a beavatkozás után egyéves utánkövetésre került sor. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél a vérzés nem stabilizálódott, illetve kisagyi vagy agytörzsi vérzést szenvedtek.

A kutatók azt találták, hogy a MISTIE III műtéti beavatkozáson áteső esetekben a vértérfogat legalább 70 százalékkal való csökkentése vagy legfeljebb 15 ml reziduális meghagyása esetén kétszer olyan valószínű volt a mozgáskorlátozottság egy éven belüli javulása. Kisebb mértékű vérmennyiség csökkentése a mortalitás csökkentése érdekében volt szükség, de azoknál a betegeknél, akiknél a vérmennyiség kevesebb mint 70 százalékát vették le vagy több mint 15 ml reziduális vérmennyiséget hagytak meg, nem volt különbség a mozgáskorlátozottságban azokhoz a betegekhez viszonyítva, akiket csak gyógyszeres terápiával kezeltek vagy kevesebb vért vettek le tőlük.

„Az agyvérzés utáni műtét eredményének értékelésekor kritikus fontosságú figyelembe venni azt, hogy mennyi vért távolítottak el az agyból. Ha a vérrög nagy részét nem sikerül eltávolítani és a határértéknél több reziduális vért hagynak meg, akkor a beavatkozás valódi előnye nem fog megvalósulni” – mondta a kutatás vezetője, a chicago-i orvostudományi egyetem neurovaszkuláris sebészeti osztályának igazgatója. „Ezt a tényezőt eddig nem vették figyelembe a műtét sikerének értékelésekor, viszont ezeknek a sebészeti beavatkozásoknak a kimenetele ezen a kérdésen múlik.”

A hosszú távú aszpirinszedés nem minden esetben csökkenti a stroke kockázatát

Az amerikai Intermountain Medical Center Heart Institute kutatói által végzett vizsgálat arra az eredményre jutott, hogy a hosszú távú aszpirinkezelés nem annyira hatékony az alacsony stroke kockázatú betegeknél, mint ahogyan azt eddig gondolták.

A kutatás azt igazolta, hogy a katéterabláción átesett, pitvarfibrillációban szenvedő, alacsony stroke-kockázatú betegeknél nem járt előnnyel a hosszú távú aszpirinkezelés, viszont a vérzések magasabb arányának kockázata nagyobb, mint ha semmilyen terápiát nem kaptak volna.

Pitvarfibrillációban a stroke kockázata jelentős tényező, és a katéterabláción átesett betegeknél hosszú távon alacsonyabb a stroke kockázata, mint azoknál a PF-betegeknél, akiknél nem végeztek ablációt.

„Amikor a PF-betegeknél alacsony szintűnek becsülik fel a stroke kockázatot, a kezelőorvos gyakran aszpirint rendel valamilyen erősebb antikoaguláns helyett a stroke valószínűségének további mérséklésére” – mondta a kutatás vezetője, a Heart Rhythm Research at the Intermountain Medical Center Heart Institute igazgatója. „Azt viszont nem tudtuk, hogy biztonságos és hatásos-e az aszpirin alkalmazása a stroke prevenciójában ablációt követően az alacsonyabb kockázatú PF-betegeknél. Hagyományosan az alacsony kockázatú PF-betegeket aszpirinnel kezelik, de ezt nem támasztják alá tudományos adatok.”

A kutatócsoport azt vizsgálta, hogy az aszpirin hosszú távú szedése hogyan befolyásolta 4124 alacsony kockázatú PF-beteg állapotát katéterablációt követően. A vizsgálat azt igazolta, hogy a hároméves időtartam alatt az aszpirint szedő betegeknél szignifikánsan magasabb volt a gasztrointesztinális és urogenitális vérzések kockázata, összehasonlítva a warfarinnal kezelt betegekkel vagy azokkal, akik egyáltalán nem kaptak antikoaguláns terápiát.

„Mind a laikus, mind a szakmai társadalomban az aszpirinterápia kockázatcsökkentőként él a köztudatban, egyszerűen felírható és mindenhol recept nélkül kapható. Ugyanakkor PF-betegek stroke prevenciójában való alkalmazását kevés bizonyíték támasztja alá. Ez a kutatás is azt igazolja, hogy az aszpirin alkalmazása szinte semmilyen előnnyel nem jár PF-betegek stroke prevenciójában, és alacsony kockázatú betegeknél jelentősen növeli a vérzések kockázatát.”

A vizsgálat eredményei segíthetnek a PF általános kezelésének javításában, különösen a katéterablációt követő hosszú távú kezelés során, például ha a stroke kockázata tovább csökkenthető az abláció révén, akkor az aszpirin alkalmazásával járó emelkedett vérzési kockázat és a kezelés előnyének hosszú távú hiánya még nyilvánvalóbb.

„Az aszpirinről széles körben elterjedt, hogy csökkenti a szívbetegségek kockázatát és biztonságosan alkalmazható. Rengetegen szedik, olyanok is, akiknél nem áll fenn szívbetegség vagy más állapot, ami az aszpirinszedést szükségessé tenné. Mint minden gyógyszeres kezelés, ez is jelentős kockázatokkal jár, beleértve a major vérzéseket. Sajnos a kutatás azt támasztja alá, hogy az aszpirin nem csökkenti a stroke kockázatát számottevő mértékben a legtöbb PF-betegnél. Mivel PF-ban a stroke a legsúlyosabb szövődmény, ezért folytatnunk kell az elérhető terápiák értékelését, hogy megtaláljuk a leghatékonyabb és legbiztonságosabb kezelést.”

Új kombinációs terápia javíthatja a stroke-prevenció hatékonyságát

Amerikai kutatók szerint vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és koleszterinszint-csökkentők kombinációja 44 százalékkal csökkenti az először előforduló stroke gyakoriságát. A kutatás eredményeit az Amerikai Stroke Szövetség nemzetközi konferenciáján tették közzé.

A stroke esetek 75 százaléka először előforduló stroke. Kockázati tényezői között az elsők között szerepel a hypertonia és a magas koleszterinszint, és a stroke az Egyesült Államokban az ötödik vezető halálok. Most egy új kutatás során 12 705 résztvevő bevonásával 21 országban azt igazolták, hogy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és a koleszterinszintet csökkentő gyógyszerek önmagukban is mérséklik a stroke veszélyét, de kombinációban alkalmazva sokkal jelentősebb mértékű a kezelés előnyös hatása.

A leghatékonyabb terápiának a két vérnyomáscsökkentő (fix dózisú candesartan és hidroklorotiazid) és egy koleszterincsökkentő (alacsony dózisú rozuvasztatin) bizonyult: az első előfordulású stroke esetek számát 44 százalékkal csökkentette a szívbetegségben szenvedő (magas kockázatú) betegeknél.

A nagyon magas vérnyomású betegeknél (143,5 Hgmm felett) napi 16 mg candesartan és 12,5 mg hidroklorotiazid 42 százalékkal csökkentette a stroke gyakoriságát. Placeboval összehasonlítva a stroke gyakorisága 30 százalékkal csökkent azoknál a résztvevőknél, akik napi 10 mg rozuvasztatint szedtek.

„Ezek az eredmények azt jelzik, hogy a stroke prevenciójához a közepes kockázatú betegeknél a vérnyomáscsökkentő és a koleszterinszint-csökkentő kombinációja előnyös lehet, természetesen a magas vérnyomású betegeknél, a koleszterincsökkentő alkalmazása viszont minden betegnél megfontolandó” – mondta a kutatás vezetője. „Ezek a gyógyszerek jól tolerálhatóak, a biztonságossági profiljuk megalapozott, és a rendszeres szedésük sem okoz nehézséget a betegek számára.”

A kutatást egy nagy, nemzetközi projekt keretében végezték, amelynek célja a szívbetegségek kezelésének és a stroke-prevenciónak a felmérése volt. A résztvevők átlag életkora 66 év volt, 46 százalékuk volt nő, és az átlagosan 5,6 év időtartamú utánkövetés során 166 esetben fordult elő stroke. A vizsgálat indulásakor az átlag vérnyomás 138/82 Hgmm volt.

Az eredmények alapján a kutatók olyan kombinált tabletta kifejlesztésén dolgoznak, ami tartalmazza a kívánt hatás eléréséhez szükséges mennyiségű vérnyomáscsökkentőt és koleszterinszint-csökkentőt is.