Gyógyászati segédeszközök tb-támogatásának ellenjegyzése - új szabályok

A 14/2007. EüM-rendelet 10. számú melléklete tartalmazza azokat a gyógyászati segédeszközöket, amelyek felírásához szükséges az ellenőrző főorvos ellenjegyzése. Ilyen eszköz például a súlyos mozgásfogyatékosság esetén a gyermeknek, illetve a felnőttnek rendelt kerekesszék.

A kormány a 114/2022. kormányrendelettel módosította a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának, valamint a támogatás megváltoztatásának szabályairól szóló 451/2017. kormányrendeletet.

Az ellenjegyzés menete

A gyógyászati segédeszközt rendelő orvos az ellenjegyzés érdekében a következőképpen jár el:

– elektronikus vény esetén a megfelelően kiállított vényt az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térben (EESZT) rögzíti,
– papíralapú rendelés esetén a megfelelően kiállított vényt megküldi a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnek (NEAK), továbbá
– megküldi a NEAK részére – elektronikus úton történő rendelés esetén a vény EESZT-beli azonosító feltüntetésével – a következőket:

• az eszköz rendelését alátámasztó diagnózis kapcsán a beteg állapotát, kórtörténetét és addig alkalmazott kezelését is ismertető egészségügyi dokumentációt;
• a beteg nyilatkozatát, amelyben nyilatkozik az orvosnak arról, hogy az eszköz a rendeltetésének megfelelő használatra alkalmas volt-e, és a terápiás vagy ellátási célt elérte-e. (Erre sorozatgyártású gyógyászati segédeszköznél második alkalommal történő rendelésekor, az adaptív és egyedi méretvétel alapján készült segédeszköznél minden ismételt rendelésekor kerül sor.);
• a beteg arról szóló nyilatkozatát, hogy a rendelt eszköz funkciójára és működésére vonatkozó alapvető információkat ismeri, továbbá az eszközt a mindennapi életvitelhez rendszeresen használni kívánja, és abban nem akadályozza a környezete vagy egyéb, a rendeléskor általa ismert körülmény.

Ha nem csatolták a fenti dokumentumokat az ellenjegyzésre benyújtott vényhez, illetve azokat hiányosan csatolták, és ezáltal a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg, hogy az ellenjegyzés feltételei fennállnak-e, akkor 15 napos határidővel a NEAK hiánypótlásra szólítja fel az eszközt rendelő orvost. Ha nem történik meg a megadott határidőn belül a hiánypótlás, akkor az ellenjegyzést el kell utasítani.

Az ellenjegyzést azonban nem minden esetben lehet elutasítani. Azaz az ellenjegyzés nem utasítható el akkor, ha

– a beteg a rendelt eszközt a mindennapi életvitelhez rendszeresen használni kívánja, és abban nem akadályozza a környezete és egyéb, a rendeléskor általa ismert körülmény,
– a beteg jogosult a rendelt eszközhöz nyújtott társadalombiztosítási támogatás igénybevételére,
– a beteg a rendelt eszköz biztonságos és rendeltetésszerű használatára egészségügyi, fizikális és mentális állapota alapján rászorul, és arra alkalmas, továbbá
– az eszköz rendelése a jogszabályokban előírt feltételeknek megfelelően történt.

Megjegyzés: Ha a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg, hogy az utolsó két pontban foglalt feltételek fennállnak-e, a NEAK a beteg háziorvosától és szakorvosától, valamint a szakterület szakfelügyelőjétől véleményt kérhet.

Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását az ellenőrző főorvos elektronikus vény esetén az EESZT-ben rögzíti. Papíralapú vény esetén az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a vény hátoldalán fel kell tüntetni a döntést hozó ellenőrző főorvos aláírásával, bélyegzőlenyomatával és dátummal ellátva. Az ellenjegyzett papíralapú vényt az ellenjegyzést követő 3 napon belül a beteg részére meg kell küldeni.

Megjegyzés: Az ellenjegyzés megadásáról mind az eszközt rendelő orvost, mind a beteget tájékoztatni kell.

Az ellenjegyzés elutasítása esetén a vényt érvényteleníteni kell. Az elutasításról a döntés meghozatalát követő 3 napon belül írásbeli indokolást kell küldeni a betegnek, amelyre az érvénytelenített papíralapú vény egyidejű megküldésével kerül sor. Továbbá ezzel egyidejűleg az eszközt rendelő orvost is írásban tájékoztatni kell az elutasítás tényéről és okáról.

Mind a betegnek megküldött indokolásnak, mind az eszközt rendelő orvosnak küldött tájékoztatásnak tartalmaznia a következő jogorvoslati lehetőséget: Az ellenjegyzés elutasítása ellen a beteg, illetve az eszközt rendelő orvos kifogással élhet. A kifogást az ellenjegyzés elutasításának kézhezvételétől számított 15 napon belül lehet benyújtani a NEAK-hoz. A kifogást a kézhezvételtől számított 30 napon belül kell elbírálni.

Kötszer

A kötszer szintén a gyógyászati segédeszközök közé tartozik. Az ellenjegyzéssel felírható kötszerekre külön szabály vonatkozik, amely a következő:

Ellenjegyzési kötelezettség: ha a kötszerekkel való kezelés időtartama a 4 hónapot eléri, a kezelőorvos az egészség-biztosító ellenőrző főorvosának ellenjegyzésével folytathatja a kezelést.

A beteg kezelőorvosa az ellenjegyzés kezdeményezése során be kell nyújtania a NEAK felé

– a beteg nevét, születési idejét, lakcímét vagy tartózkodási helyét, tajszámát és
– a kötszer rendelését alátámasztó diagnózissal kapcsolatban a beteg állapotát és az addig alkalmazott kezelést is ismertető kórtörténeti összefoglalót, valamint
– az egészségügyi dokumentációt, amelynek tartalmaznia kell

• a részletes sebleírást,
• az egyéb terápiás tényezők ismertetését,
• a korábbi kezelések leírását, a kezelésekkel elért eredmények bemutatását és
• a további terápiás terv leírását, ezen belül a kötszer típusát, várhatóan szükséges mennyiségét, a kötéscsere gyakoriságát, a kezelés további várható időtartamát.

Megjegyzés: Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a benyújtott kórtörténeti összefoglalón kell feltüntetni, a döntést hozó ellenőrző főorvos aláírásával, bélyegzőlenyomatával és dátummal ellátva.

Ha a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg, hogy fennállnak az ellenjegyzés feltételei, a NEAK 8 napos határidő kitűzésével hiánypótlásra szólítja fel a kötszert rendelő orvost. Ha nem történik meg a fenti határidőn belül a hiánypótlás, az ellenjegyzést el kell utasítani. Ugyanakkor ez esetben is igaz, hogy az ellenjegyzést nem minden esetben lehet elutasítani. Nem kerülhet sor erre akkor, ha

– a további kötszerrendelés szakmailag indokolt,
– a kötszer jövőbeni várható hasznosulása megállapítható,
– a beteg jogosult a rendelt kötszerhez nyújtott társadalombiztosítási támogatás igénybevételére, és
– a kötszer rendelése a jogszabályokban előírt feltételeknek megfelelően történt.

Ha az adott dokumentumok alapján, illetve a rendelkezésre álló adatok alapján a további kötszerrendelés szakmai indokoltsága és a kötszer jövőbeni várható hasznosulása nem állapítható meg egyértelműen, a NEAK erre vonatkozóan kiegészítő szakorvosi véleményt, illetve a szakterület országos szakfelügyelőjétől véleményt kérhet.

Ha az ellenjegyzés megadására kerül sor, az ellenjegyzett kórtörténeti összefoglalót a kezelőorvos részére kell az ellenjegyzést követő munkanapon megküldeni, egyidejűleg a beteget tájékoztatni kell az ellenjegyzés megadásáról. Az ellenjegyzés 4 hónapig érvényes.

Az ellenjegyző főorvos 4 hónapnál hosszabb érvényességi időt akkor állapíthat meg, ha

– a beteg alap és egyéb betegsége,
– a seb várható gyógyulása és
– a folytatni javasolt terápia

azt indokolttá teszi.

Ha az ellenjegyzés elutasítására kerül sor, akkor arról az elutasítást követő 5 napon belül írásbeli indokolással együtt tájékoztatni kell a beteget és a beteg kezelőorvosát. A tájékoztatásnak tartalmaznia kell a jogorvoslati lehetőségről szóló ismertetést is.