A gastrooesophagialis reflux betegség áttekintése és új terápiás lehetőségei

A gastrooesophagealis reflux betegséget (GERD) a 2006-os Montreal-osztályozás olyan állapotként definiálja, amely akkor lép fel, amikor reflux során a gyomor tartalma a nyelőcsőbe, szájüregbe, gégébe vagy akár a tüdőbe kerül. GERD betegségről akkor beszélhetünk, ha hetente kétszer fordulnak elő enyhe tünetek, vagy heti egyszer középsúlyos vagy súlyos tünetek jelentkeznek.

A GERD 20%-os incidenciával gyakori probléma. A fejlődő országok általános orvosi konzultációinak mintegy 5%-a vezethető vissza a GERD-re. A megbetegedés jelentős hatást gyakorol az érintettek életminőségére.

Tünetek és diagnózis

A GERD tipikus tünetei a következők:

• gyomorégés,
• regurgitáció,
• dysphagia,
• mellkasi fájdalom,
• hypersalvitatio.

A gyomorégés és a regurgitáció további diagnosztika szüksége nélkül felhasználható a klinikai diagnosztikában és terápiában. Ezen tünetek szenzitivitása és specifikussága 75-83%, illetve 55-63% körül mozog.

Az atipikus tünetek közé tartozik az odynophagia, dentális károsodás, légzési tünetek (pl. köhögés, krónikus gégegyulladás) és fájdalom a has felső részén.

Endoszkópia

Az endoszkópia segítségével általában láthatóvá válnak a nyálkahártya léziói, amit a gyomorsav refluxa okoz, azonban a GERD-betegek 30-70%-ánál nem jelentkeznek léziók. Célszerű endoszkópiás vizsgálatot végezni stricturák, Barrett-nyelőcső, adenokarcinóma vagy egyéb jelző tünetek gyanújával. Ezen felül az alábbi esetekben ajánlott endoszkópos vizsgálat:

• tipikus tünetek, melyek protonpumpa-gátlók alkalmazásával 4-8 hónapig naponta kétszer fennállnak,
• 50 éves kor feletti beteg esetén a folyamatosan fennálló tünetek
• Barrett-nyelőcső szövődményei.

A nyálkahártya-léziók osztályozására az 1999 óta használatos Los-Angeles-klasszifikáció az irányadó, mely a betegséget annak állapotától függően négy osztályba (A-D) sorolja.

Újdonság a patofiziológiában: savzsebek

A savzsebek (acid pocket) megléte elősegítheti a tünetek kialakulását. Étkezés után a gastrooesophagealis átmenetben savréteg képződik, és ez hosszú ideig megmarad. Feltételezhető, hogy ez a savzseb a reflux tárolójaként szolgál.

Bemutattak egy olyan tanulmányt, melyben savzsebbel vagy rekeszsérvvel rendelkező betegeket vizsgáltak. A szcintigráfia lehetővé teszi a savzsebek megfigyelését, a nagyfelbontású nyomásmérő (HRM) segítségével pedig láthatóvá válik a rekeszsérv. A tanulmányban protonpumpa-gátlók (PPI) hatására a savzsebek szintje nem a nyelőcsőben, hanem a gyomorban csökkent. Az alginátok alkalmazása elősegíti a PPI-k ezen hatását.

Terápia protonpumpa-gátlókkal

A PPI-k első vonalbeli kezelésként alkalmazandók erozív és nem erozív oesophagitis esetén. 8 hét után a gyógyulási ráta akár 80-90% is lehet. Az erozív oesophagitis későbbi fenntartó kezelése során a napi kezelést érdemes előnyben részesíteni, melyet az EROS-tanulmány is alátámaszt. Azoknál a betegeknél, akiknél nem jelentkezik nyálkahártya-lézió, elegendő a szükség esetén történő kezelés.

Vonoprazan, mint új terápiás lehetőség

A vonoprazan káliumkompetetitív savszekréció-gátló, amely a gyomor fali sejtjeiben található H+/K+-ATP-áz enzimet kompetitív és reverzibilis módon gátolja. A hatóanyag egyelőre nem érhető el Európában.

A vonoprazan hatását már a bevételt követő első 24 órán belül kifejti, és így gyorsan eléri a maximális gátlást. Eltekintve a gyors hatáskezdettől, a megszokott PPI-terápia mellett alkalmazásuk meggondolandó.

Daganatok kockázata Barrett-oesophagus esetén

A Barrett-oesophagus-diagnosztizált betegeket nem veszélyezteti oesophagealis adenokarcinóma kockázata, amíg fennáll a dysplasia – ezt egy tanulmány adatai is alátámasztják. Az eredmények azonban felvetik a kérdést, hogy érdemes-e a dysplasia nélküli Barrett-nyelőcső-diagnosztizáltak megfigyelése. Ha azonban a dysplasia jelentkezik, annak mértékétől függetlenül ajánlott a megfigyelés.

GERD és eosinphil oesophagitis

A 90-es évek közepétől kezdve az eosinophil oesophagitis az egyetlen önálló betegség, melyet korábban a GERD egyik formájának tartottak. A GERD a nyálkahártyát károsítja, ezáltal pedig eosinophil infiltráció lép fel. Az eosinophil oesophagitis és a GERD ezért kölcsönösen határozzák meg egymást.

A tüneti kezelésre alkalmazott PPI-k hatásossága nem zárja ki az eosinophil oesophagitis előfordulását. A diagnosztizált betegek 40%-ának PPI-k segítségével enyhítik a tüneteit – ún. PPI-PEE (PPI-responsive esophageal esophagitis) kezeléssel.

Referencia: https://www.gelbe-liste.de/kongresse/ecim-2018-kongress/update-gastrooesophageale-refluxkrankheit