Pneumococcus fertőzés COVID-19-betegeknél: 5 esettanulmány

A jelenleg is zajló SARS-CoV-2 pandémia világszerte példátlan terheket ró az egészségügyi ellátó rendszerekre. A rendelkezésre álló források szűkössége nagymértékben akadályozta a prevenciós és terápiás intézkedések hatékony megvalósítását, valamint sok esetben az egészségügyi dolgozók megfelelő védőfelszereléssel való ellátását is. Diagnosztikai tesztek tekintetében a valós idejű polimeráz láncreakciós (PCR) specifikus reagensek hiánya miatt sok intézmény a klinikai és radiológiai leletek alapján volt kénytelen a COVID-19 megbetegedés diagnózisáról dönteni, ami ugyan az aktuális helyzetben praktikusnak tűnhet, de valójában a SARS-CoV-2 fertőzések téves diagnózisához vezethet, illetve a speciális kezelést igénylő légúti fertőzések egyéb kiváltó okait elfedheti.

A közösségben szerzett pneumonia (CAP) elsődleges kiváltó oka a Streptococcus pneumoniae. A pneumococcus által okozott megbetegedésekre magas mortalitás jellemző, ami a fertőzés invazív formája esetén eléri a 10-36%-ot és elsősorban az idős, krónikus beteg és immunszupprimált betegeket sújtja. A pneumococcus fertőzés diagnózisának alapja általában a klinikai tünetek megjelenése, az infekciót ezt követően a baktérium izolálásával igazolják, vagy a C-poliszacharid antigén vizeletből történő kimutatásával. A radiológiai megjelenés általában konszolidatív lebenyes tüdőgyulladás, de előfordulhat kétoldali infiltráció is, illetve intersticiális mintázat. A COVID-19 leggyakoribb radiológiai mintázatai között szintén előfordul az intersticiális infiltrátum (egy- vagy kétoldali), de konszolidatív pneumonia formájában is megjelenhet. Ez a pneumococcus pneumonia téves diagnózisához vezethet.

COVID-19-betegek eddig közzétett, nagyobb esettanulmányaiban egyidejű vagy szekunder bakteriális fertőzés alig és rendszertelenül szerepelt (4,8-15%). Eközben, bár a klinikai irányelvek ajánlják az empirikus antibakteriális kezelést a kritikus állapotú és magas gyulladásos paraméterekkel rendelkező betegeknél, a S. pneumoniae és más, légúti infekciót okozó bakteriális kórokozók szűrésével kapcsolatban nincs egyértelmű ajánlás.

Az öt beteg átlag életkora 56 év volt (IQR 44-79), három volt nő (60%). Az esetek 40%-ában fordult elő hypertonia és diabetes. A fő tünetek a láz, köhögés és dyspnoe voltak, esetenként hasmenés, arthromyalgia és dysgeusia. A SARS-CoV-2 fertőzést 3 esetben PCR-teszttel igazolták, 2 esetben a klinikai prezentáció, radiológiai kép és epidemiológiai kritériumok alapján valószínűsítették. A pneumococcus infekciót minden esetben a C-poliszacharid antigén kimutatása alapján diagnosztizálták. A mellkasröntgen három esetben mutatott ki kétoldali intersticiális infiltrátumot, és 1-1 esetben kétoldali konszolidatív infiltrátumot, illetve egyoldali konszolidatív infiltrátumot. Keringési sokk, akut respiratorikus distressz szindróma vagy tüdőembólia egy esetben sem fordult elő.

A COVID-fertőzés helyi klinikai protokolljának alapja az 1 hétig alkalmazott, napi kétszeri 200 mg lopinavir + 50 mg ritonavir, 6 napig alkalmazott napi 2x 200 mg hidroxiklorokin (1 napig adott 2x 400 mg telítő dózis után), és 4 napig napi 1x 250 mg azithromycin (egyszeri 500 mg-os telítő adag után). Az empirikus antibiotikumkezelést akkor kezdték el, amikor a prokalcitonin szintek a helyi protokoll szerint már emelkedettnek minősültek. A S. pneumoniae kezelése napi 1 g ceftriaxonnal történt. Az 1-es számú betegnél ezt napi 2x 600 mg ceftarolinra váltották, a 4-es számú betegnél pedig 6 mg/kg teicoplaninnal egészítették ki. A kórházból való elbocsátáskor a 2-es és az 5-ös beteget átállították napi 400 mg per os cefiximre, a 4-es beteget pedig napi 500 mg per os levofloxacinra. Három esetben a klinikai lefolyást gyulladásos válaszreakció komplikálta, amelyre rosszabbodó dyspnoe, az oxigénigény növekedése, radiológiai progresszió és CRP-emelkedés volt jellemző.

Az 1-es, 3-as és 4-es betegek kaptak egyszeri 400 mg tocilizumabot, illetve az 1-es beteg 2x 200 mg anakinrát is kapott. Az 1-es betegnél mellkasi CT-felvételt is készítettek, ami kétoldali pneumoniára utaló jeleket igazolt, ezért egy 30 napos prednizonkúrát is elkezdtek. Ezt követően a betegek állapota javult, a kórházból mindegyikőjüket hazaengedték.

A S. pneumoniae által okozott fertőzés elsősorban az elesett populációkat érinti, amelyek fő kockázati tényezői az életkor, a diabetes, a káros szenvedélyek (dohányzás, alkoholizmus), a krónikus tüdőbetegségek és immunhiányos állapotok. A pneumococcus infekció télen gyakoribb, illetve mérsékelt-hideg éghajlatú országokban több megbetegedést okoz. A radiológiai megjelenés hagyományosan egyoldali és konszolidatív, ugyanakkor sok esetben előfordul kétoldali manifesztáció és intersticiális mintázat, ami a pneumonia differenciáldiagnózisa során – például az aktuális COVID-19 pandémia alatt - kételyeket vethet fel. Emiatt a radiológiai kritériumok önmagukban nem elégségesek a pneumococcus infekció igazolásához vagy kizárásához, és a COVID-19 klinikai prezentációjával számottevő átfedés mutatkozhat, ami alátámasztja a SARS-CoV-2 fertőzést igazoló mikrobiológiai vizsgálatok fontosságát ezekben az esetekben.

A SARS-2-CoV fertőzés kimutatására szolgáló PCR-teszt magas szenzitivitású, bár a megbetegedés korai szakaszában előfordulhatnak fals negatív eredmények. A S. pneumoniae fertőzés igazolása tekintetében a baktériumtenyészetből végzett teszt hatékonyságát korlátozza a nagyon alacsony szenzitivitás. Ezzel szemben a pneumococcus C-poliszacharid antigénjének vizeletből történő kimutatása egy gyors módszer, amelynek a szenzitivitása közel 75%-os, specificitása pedig 95%-os.

A tanulmányban szereplő öt beteg közül háromnál volt pozitív a PCR-teszt, két esetben nem végeztek tesztet, mivel a radiológiai manifesztáció, a típusos laboratóriumi eredmények és az epidemiológiai kritériumok elégségesek voltak a koronavírus fertőzés diagnosztizálásához. A helyi protokollnak megfelelően ezeket a betegeket azonnal izolálták, és megkezdték a COVID-19 gyógyszeres kezelését. További tesztvizsgálatok viszont igazolták a S. pneumoniae fertőzést, ezért antibiotikumkezelést is elkezdtek.

Az összefoglaló esetleírás célja, hogy felhívja a figyelmet a légúti fertőzések gyakori okaira, és a SARS-CoV-2 infekcióval egyidejűleg fennálló egyéb fertőzések esetleges előfordulására. S. pneumoniae fertőzés egyidejű fennállása esetén diagnosztikai és terápiás kihívások is felmerülhetnek, különösen, ha a SARS-CoV-2 infekcióval összefüggő gyulladásos válasz kezelésére gyulladásgátló gyógyszereket alkalmaznak.

Mivel a jelenleg zajló pandémia az elkövetkező hónapokban is jelen lesz, a S. pneumoniae elleni védőoltás észszerű opciónak tűnik, különösen a legmagasabb kockázatú betegeknél. Ezzel párhuzamosan tanácsos a specifikus antibiotikum- és antivirális kezelés alkalmazása.

Forrás: David Cucchiari, Juan M. Pericàs, Josep Riera, Roberto Gumucio, Emmanuel Coloma Md, David Nicolás, Pneumococcal superinfection in COVID-19 patients: A series of 5 cases,Medicina Clínica (English Edition),Volume 155, Issue 11,2020,Pages 502-505

Anyag lezárás dátuma: 2021.január 28.
A cikkszemlét a Pfizer Kft. támogatta.