Európai irányelv a kullancsencephalitis megelőzésére, diagnosztikájára és ellátására

A kullancsencephalitis a központi idegrendszer vírusos megbetegedése, amely többnyire fertőzött kullancsokkal, ritkábban pasztőrizálatlan tejjel vagy tejtermékkel terjed. A kullancsencephalitis előfordulása az elmúlt évtizedekben Európában növekvő tendenciát mutatott, bár egyes országokban átmeneti csökkenésekről és fluktuációkról számoltak be. Mivel megelőzhető, ugyanakkor számottevő morbiditással járó megbetegedés, az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) 2012-ben az Unióban jelentendő betegségnek minősítette.

Bár a fertőzés többnyire tünetmentes, súlyos központi idegrendszeri gyulladást okozhat, amely ellen hatásos antivirális kezelés jelenleg nincs. A betegek sürgősségi, illetve intenzív terápiás ellátásra szorulhatnak, amelynek során támogató kezelésre van szükség. A betegség védőoltással előzhető meg.

A European Academy of Neurology munkacsoportja a szakirodalom áttekintését követően a betegség ellátására vonatkozóan most első ízben állított össze bizonyítékokon és szakmai konszenzuson alapuló irányelvet, amely a közelmúltban jelent meg.

Európában a legmagasabb az incidencia Csehországban, a balti államokban és Szlovéniában. Európán kívül több ázsiai országban is új endémiás gócokról számoltak be, és mind horizontálisan, mind vertikálisan – akár 2000 m-es magasságig – terjedő tendenciákat tapasztalnak.

A klimatikus változások miatt a vírusfertőzött kullancsok gyakoribbá válhatnak. A hideg telek miatt csökkenhet a szarvasállomány, és a kullancsok más gazdafajokat kereshetnek, például rágcsálókat. A tavaszi és nyári párás meleg miatt meghosszabbodó vegetációs időszakban a nimfák és a felnőtt kullancsok aktivitása tovább tart, emellett a foglalkozással és a szabadidős tevékenységgel kapcsolatos expozíciót is növelheti.

A kullancsencephalitis elleni vakcináció ajánlott az egyévesnél idősebbek számára az erősen endémiásnak tekintett területeken és azok számára, akik bár alacsony incidenciájú területen élnek, de valamely rizikócsoportba sorolhatók. Az endémiás területekre utazók számára akkor ajánlott az oltás, ha a látogatás során várhatóan sokat fognak szabad térben, kullancsveszélyes helyen tartózkodni. (A-szintű ajánlás)

Az irányelv szintén a legmagasabb szintű ajánlással bizonyítottnak tekinti a két európai vakcina immunogenitását, amelyek a kullancsencephalitis valamennyi altípusa ellen magas szintű szeropozitivitást biztosítanak.

Bár kutatási adatok nem támasztják alá, a munkacsoport konszenzusa alapján a posztexpozíciós oltás nem ajánlott.

A vírus kimutatásának javasolt metódusa a vírus elleni IgM és IgG antitestek ELISA-teszttel történő kimutatása. Olyan területeken, ahol más patogén flavivírusokkal (sárgaláz, dengue, nyugat-nílusi láz) való fertőződés is előfordulhat, vírusneutralizációs teszttel kell megbizonyosodni a kullancsencephalitis vírus elleni specifikus immunitásról. (A-szintű ajánlás) A polimeráz-láncreakció csak a fertőzés elején, a viraemiás fázisban diagnosztikus értékű, mivel nem elég érzékeny, és a klinikai tünetek megjelenésekor alkalmazása már nem ajánlott. (B-szintű ajánlás)

Valamennyi, gyanús központi idegrendszeri tüneteket mutató betegnél liquorvizsgálatot kell végezni, kivéve, ha ez kontraindikált. Ellenjavallat lehet például az emelkedett intracranialis nyomás, a fokális tünetek és rohamok, coagulopathia vagy lokális bőrfertőzés fennállása. A liquor 5×10⁶ sejt/l feletti pleocytosisa, az IgG illetve IgM antitestek a megfelelő klinikai kép mellett a kullancsencephalitis diagnosztikus markere. (A-szintű ajánlás)

A munkacsoport pontos esetdefiníciós kritériumokat fogalmazott meg, és ennek kapcsán B-szintű ajánlással hangsúlyozzák a különböző diagnosztikus feltételek kombinálásának szükségességét.

Az agyi és a gerincvelői MRI az esetek mintegy 20%-ában változatos patológiát mutat. Bár ezek a képalkotó eljárások a kullancsencephalitisben nem elég érzékenyek és specifikusak, elvégzésük megfontolható lehet a betegség differeciáldiagnosztikájában és az agyödéma kizárásában (C-szintű ajánlás)

A potenciális életveszélyt jelentő meningoencephalitises, encephalitises vagy myelitises tüneteket mutató betegek ellátását (neuro-) intenzív terápiás osztályon kell végezni. Amennyiben a klinikai tünetek, az elektrofiziológiai jelek vagy az idegrendszeri képalkotó vizsgálatok az intracranialis nyomásfokozódásra vagy status epilepticusra utalnak, az intracranialis, illetve a cerebralis perfúziós nyomást monitorozni kell, továbbá szükséges a testhőmérséklet kontollja és – ha megoldható – az EEG monitorozás. (C-szintű ajánlás)

A palliatív ellátásban valamennyi ajánlás C-szintű vagy megegyezésen alapulhat. A kortikoszteroidok rutinszerű alkalmazását nem javasolják. A folyamatos ozmoterápia kedvezőtlen eredményekkel jár, azonban a bolusban alkalmazott ozmoterápia legfeljebb egy-két napig megfontolható. Ha az intracranialis nyomás folyamatosan emelkedett és a cerebralis perfúziós nyomás veszélyesen lecsökkent, a terápiás hypothermia hatásos lehet. Egyedi esetekben megfontolható a decompressiós célú craniotomia. Az epilepsziás rohamokat vagy a status epilepticust – ahogy más szimptomás epilepsziákat – benzodiazepinekkel, foszfenitoinnal, valproáttal, levetiracetammal vagy anaestheticumokkal kell kezelni.

Hatásos antiviralis vagy immunmoduláns kezelésre jelenleg nincs bizonyíték.

Az egy évesnél idősebb gyermek oltását a felnőttekével megegyező feltételek mellett szintén A-szintű javaslat ajánlja.

Az irányelv összefoglalása szerint a kullancsencephalitis az egyik legfontosabb, növekvő egészségterheket jelentő humán vírusfertőzés Európában. A kullancsencephalitis terjedésében, a vírus transzmissziójában szerepet játszik a foglalkozással összefüggő expozíció, a szabadidős tevékenységek és a klímaváltozás. Az endémiás területekre történő beutazások növekedésével a kullancsencephalitis nemzetközi problémává nő. A betegség leggyakoribb hosszú távú következményei közé tartozik a fejfájás, fáradékonyság és az egyensúlyproblémák. A felépülés az esetek 26–46%-ában csak részleges. Specifikus terápia nincs, és a legjobb prevenciós eszköz a védőoltás. Jó példa a kiterjesztett vakcinációra Ausztria, ahol ennek gazdasági és egészségügyi előnyei kimutathatóak.

Forrás: Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, et al. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. Eur J Neurol 2017; 24(10): 1214–e61.

Anyag lezárás dátuma: 2020. augusztus 26.
A cikkszemle megjelenését a Pfizer Kft. támogatta.