A térd osteoarthritis gyógyszeres terápiája: narratív áttekintés

A térd osteoarthritis (OA) egy gyakori állapot, amely fájdalmat okoz, és jelentősen csökkenti az életminőséget sok ember számára, emellett magas egészségügyi költségekkel jár. A térd OA fájdalmának kezelése különböző módszerek kombinálását igényli a legjobb eredmények elérése érdekében. Ez az áttekintés összefoglalja a térd OA jelenlegi terápiás lehetőségeit, különös figyelmet fordítva azok hatékonyságára, biztonságosságára és potenciális szerepükre a klinikai gyakorlatban.

A lokális kezelések, mint az NSAID-ok és a kapszaicin, hatékony fájdalomcsillapítást kínálnak minimális szisztémás mellékhatásokkal, és alkalmasak az elsődleges kezelésre olyan nem gyógyszeres beavatkozásokkal együtt, mint a testmozgás és, ha szükséges, a fogyás.

Az orális fájdalomcsillapítók, beleértve a paracetamolt és az opioidokat, korlátozott hatékonysággal rendelkeznek és súlyos mellékhatásokat okozhatnak, ezért csak rövid távú vagy sürgősségi kezelésre alkalmasak. Az intraartikuláris injekciók, mint a kortikoszteroidok, hialuronsav és a vérlemezkegazdag plazma különböző szintű hatékonyságot és biztonságosságot mutatnak.

A táplálékkiegészítők, mint a kurkumin, a Boswellia serrata és a glükózamin-kondroitin kombinációk szerény előnyöket kínálnak, és leginkább a standard kezelések kiegészítéseként alkalmazhatók. A nem gyógyszeres kezelések, mint a transzkután elektromos idegstimuláció (TENS), akupunktúra és helyi hőterápia változó fájdalomcsillapítást biztosítanak, és az egyéni beteg válaszok alapján személyre szabottan alkalmazandók.

A célzott biológiai ágensek, mint a TNF-α, IL-1 és NGF ellenes antitestek, ígéretesek a pontosabb fájdalomcsillapításban; azonban további kutatások szükségesek azok rutinszerű alkalmazásának megerősítéséhez. A térd OA fájdalmának kezelése személyre szabott kell, hogy legyen, különböző módszerek kombinálásával. A kutatásnak tovább kell folytatódnia a kezelések javítása és biztonságosságuk növelése érdekében.

Bevezetés

Az osteoarthritis (OA) a mozgatható ízületek betegsége, amely anatómiai és fiziológiai rendellenességekkel jár, mint például a porc elváltozása, csontújraépítés, oszteofiták (csontkinövések) kialakulása, ízületi gyulladás és a normál ízületi funkció elvesztése. A betegség mikroszkopikus és makroszkopikus károsodással kezdődik az ízületben, ami maladaptív helyreállító reakciókat vált ki, és abnormális szöveti anyagcserét eredményez.

Az osteoarthritis a krónikus rokkantság egyik első számú oka, elsősorban a fájdalom miatt, amely a betegség fő tünete. A térd osteoarthritises fájdalma jellemzően a mozgás közbeni időszakos fájdalomtól kezdve a tartósabb, krónikus fájdalom felé halad. Az OA-ban előforduló fájdalom és merevség hozzájárulnak a funkcionális korlátozásokhoz, és jól dokumentált kapcsolat van a fájdalom súlyossága és a funkcionális korlátozások mértéke között. Az OA komoly terhet ró az egészségügyre és a gazdaságra.

Az osteoarthritis a leggyakoribb muszkuloszkeletális betegség világszerte, és számottevő egészségügyi és gazdasági terhet jelent. A krónikus fájdalom és fogyatékosság egyik fő oka, mivel csökkenti az ízületi mozgékonyságot és funkciót, valamint az életminőséget. Az osteoarthritis rizikófaktorai közé tartozik a genetikai hajlam, az életmódbeli tényezők, a biológiai tényezők, mint az életkor és a nem, valamint a metabolikus állapotok, például az elhízás és a magas vérnyomás.

Számos tényező, beleértve a mechanikai, gyulladásos, öregedési és metabolikus zavarokat, hozzájárul az OA patogeneziséhez. A dysbiotikus elváltozások és a stressz jelentős tényezők az osteoarthritis progressziójában és a fájdalom súlyosbodásában, ezért elengedhetetlen olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek enyhíthetik ezeket a tényezőket. E tényezők végül strukturális ízületi pusztuláshoz, a szinoviális ízületi funkció elvesztéséhez és hosszú távú krónikus fájdalomhoz vezetnek.

Az OA-ban szenvedő betegek gyakran tapasztalnak merevséget, fájdalmat és funkcióvesztést. Az OA prevalenciája életkorral növekszik: a 25 év feletti felnőttek 13,9%-a szenved klinikai OA-ben legalább egy ízületben, míg a 65 év feletti felnőttek 33,6%-a érintett. A Johnston County Osteoarthritis Project szerint a szimptómás térd OA kialakulásának élethosszig tartó kockázata ~45% (a férfiaknál 40%, a nőknél 47%). Ez a kockázat 60,5%-ra nő az elhízott egyének körében, ami körülbelül kétszerese annak a kockázatnak, mint azoknál, akik normál testsúlyúak vagy soványak. A terhesség súlyosbíthatja az osteoarthritis progresszióját a megnövekedett testsúly és hormonális változások miatt. Az OA és az endokrin rendellenességek, különösen a pajzsmirigy-működési zavarok együttes előfordulása bonyolíthatja a klinikai képet, mivel a pajzsmirigy állapotokkal összefüggő metabolikus változások és hormonális egyensúlyzavarok fokozhatják a gyulladásos folyamatokat és elősegíthetik az osteoarthritis progresszióját.

Az osteoarthritises fájdalom gyulladásos, mechanikai és neuropátiás mechanizmusokból ered, és ezek megfelelő kezelési stratégiákat igényelnek. A mechanikai fájdalom olyan beavatkozásokkal kezelhető, amelyek csökkentik az ízületi stresszt, például fizikoterápiával, testsúlykontrollal és segédeszközök alkalmazásával, valamint szisztémás fájdalomcsillapítókkal és intraartikuláris hialuronsav injekciókkal. A gyulladásos fájdalom NSAID-okkal és kortikoszteroid injekciókkal kezelhető, míg a neuropátiás fájdalom a gabapentinoidokkal, antidepresszánsokkal vagy rádiófrekvenciás ablációval enyhíthető. A fejlett regeneratív kezelések, mint a vérlemezkegazdag plazma és az őssejtterápia, ígéretesek a vegyes eredetű fájdalom kezelésében. A fájdalom csökkentése továbbra is az osteoarthritis kezelésének elsődleges célja, amely javítja a beteg funkcióit és életminőségét.

A jelen áttekintés célja, hogy mélyreható értékelést nyújtson a térd osteoarthritis (OA) jelenlegi kezelési stratégiáiról, különös figyelmet fordítva azok összehasonlító hatékonyságára, biztonságossági profiljaira és gyakorlati alkalmazhatóságukra a klinikai környezetben. Az áttekintés hangsúlyozza a legújabb előrelépéseket a helyi és szisztémás farmakológiai kezelések, biológiai ágensek, valamint az új nem gyógyszeres megközelítések terén, miközben azonosítja azokat a bizonyítékhiányokat, amelyek a jövőbeli kutatásokat irányíthatják.

Lokális kezelés

Lokális NSAID-ok

Egy hálózati metaanalízis kimutatta, hogy a lokális és orális NSAID-ok hasonló mértékű javulást eredményeznek a funkcióban, és hatékonyabbak a paracetamolnál a térd osteoarthritis (OA) kezelésében. 122 randomizált kontrollált vizsgálat adatai azt mutatják, hogy a lokális NSAID-ok alacsonyabb gastrointestinalis mellékhatás kockázattal rendelkeznek, mint a paracetamol vagy az orális NSAID-ok. A való életbeli klinikai adatok alátámasztják, hogy a lokális NSAID-ok jobb összesített biztonságossággal rendelkeznek, mint az orális NSAID-ok, a valós környezetben alacsonyabb kockázatot mutatnak a bármely okból történő halálozás, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a gastrointestinalis vérzés tekintetében a paracetamolhoz képest.

Egy Cochrane-áttekintés szerint a betegek ~60%-a tapasztalt legalább 50%-os fájdalomcsökkenést lokális NSAID-ok alkalmazása esetén, ami hasonló mértékű enyhülést jelent, mint az orális NSAID-ok, és valamivel jobb, mint a lokális placebo alkalmazása. Az orális formulációkkal összehasonlítva a lokális NSAID-ok sokkal alacsonyabb kockázatot jelentenek a gastrointestinalis, renális és szív- és érrendszeri toxicitás tekintetében, mivel a szisztémás felszívódásuk kisebb mértékű [például a lokális diklofenák 5-17-szer kisebb mértékben szívódik fel, mint az orális formuláció.

Az irányelvek támogatják a lokális NSAID-terápia alkalmazását. Az AAOS (Amerikai Ortopéd Sebész Társaság) támogatja a lokális NSAID-ok használatát a térd OA tüneti kezelésére. Az OARSI irányelvek a lokális NSAID-ok alkalmazását javasolják elsődleges kezelésként a térd OA fájdalmának enyhítésére. Ezzel szemben az ACR/AF (Amerikai Reumatológiai Társaság/Arthritis Foundation) erőteljesen támogatja ezek használatát, javasolva a lokális NSAID-okat előnyben részesítését az orális NSAID-okkal szemben. Hasonlóan, az ESCEO (Európai Szövetség a Képalkotó és Osteoarthritis Kutatásban) irányelvei azt tanácsolják, hogy a lokális NSAID-okat alkalmazzák az orális NSAID-ok előtt, amikor az optimális fájdalomcsillapítást nem érik el az első vonalbeli paracetamol alkalmazásával.

Lokális kapszaicin

A kapszaicin segíthet a fájdalom enyhítésében azáltal, hogy csökkenti a TRPV1 receptor aktivitását a nociceptív érző neuronokon, valamint csökkenti a P-anyag szintjét. A kapszaicin folyamatos alkalmazása során a nociceptív rostok deszenzitizálódnak, csökkentve a fájdalomjel átvitelét. Azonban a P-anyag csökkentésének szerepe a kapszaicin fájdalomcsillapító hatásában kérdésesé vált.

Három szisztematikus áttekintés a kapszaicin hatékonyságát vizsgálta osteoarthritis (OA) fájdalomcsillapításában. Az első áttekintésben, amelyet Cameron és munkatársai végeztek, öt randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT) elemeztek, összesen 456 résztvevővel. A beavatkozás során napi négyszer alkalmaztak helyi kapszaicint (0,025% vagy 0,075%), összehasonlítva a placebóval, 3–4 hetes utánkövetési időszakon keresztül. Az elsődleges végpont a fájdalom értékelése volt, amit főként vizuális analóg skálán (VAS) mértek. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a helyi kapszaicin szignifikánsan csökkentette az OA fájdalmát kézben, térdben vagy több ízületben, és felülmúlta a placebót.

A második áttekintésben De Silva és munkatársai öt RCT-t elemeztek 427 résztvevővel. A beavatkozás során lokális kapszaicint (0,015%, 0,025% vagy 0,075%) alkalmaztak napi egyszer vagy négyszer, placebóval összehasonlítva, 4–12 hetes utánkövetési időszakon keresztül. Az elsődleges végpont itt is a fájdalom értékelése volt. Az eredmények azt mutatták, hogy a helyi kapszaicin szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a placebo a kéz és a térd OA fájdalmának enyhítésében. A leggyakoribb mellékhatások a kapszaicin csoportban a bőrpír és a helyi égő érzés voltak.

A harmadik áttekintésben, Laslett és Jones munkájában, öt RCT-t és egy esettanulmány-crossover vizsgálatot elemeztek 1162 résztvevővel. A beavatkozás során napi négyszer alkalmaztak helyi kapszaicint (0,025% vagy 0,075%), összehasonlítva a placebóval, 4–12 hetes utánkövetési időszakon keresztül. Az elsődleges végpont a fájdalom értékelése volt, amelyet főként a VAS segítségével mértek. Az áttekintés azt találta, hogy a helyi kapszaicin mérsékelt hatékonysággal csökkentette a fájdalom intenzitását a kéz, térd vagy több ízület OA-jában a placebóhoz képest. A leggyakoribb mellékhatás a mérsékelt helyi égő érzés volt, de ennek előfordulása csökkent a folyamatos használat során.

Egy 12 hetes, randomizált, multicentrikus vizsgálatban 113 beteget kezeltek vagy 0,025%-os kapszaicin krémmel, vagy placebóval, napi négyszeri alkalmazással. Az eredmények azt mutatták, hogy a kapszaicin szignifikánsan nagyobb fájdalomcsillapítást eredményezett a 4–12 hét alatt. Ezen kívül a kapszaicin csoportban a betegek 81%-a számolt be javulásról a klinikusok globális értékelése szerint, míg a placebo csoportban a betegek 54%-a számolt be javulásról.

Orális fájdalomcsillapítók

Paracetamol

A paracetamolt gyakran alkalmazzák első vonalbeli fájdalomcsillapítóként különböző fájdalmas állapotok esetén. Azonban egy 10 vizsgálatot tartalmazó metaanalízis, amely összesen 3541 beteget vizsgált, magas szintű bizonyítékot talált arra, hogy a paracetamol csak kis, klinikailag nem jelentős előnyöket kínál rövid távú fájdalomcsillapításra. Ezt a következtetést tovább támogatta egy hálózati metaanalízis, amely különböző fájdalomcsillapítókat hasonlított össze OA fájdalom kezelésére, és amely megállapította, hogy a paracetamol nem volt jobb, mint a placebo, függetlenül az adagtól (4 mm-es különbség a 0–100 mm-es vizuális analóg skálán [VAS]). A paracetamollal kapcsolatos kockázatok jellemzően a magasabb dózisok esetén fokozottak, de a terápiás dózisoknál is előfordulhatnak mellékhatások, mint például gastrointestinalis vérzés, májtoxicitás, vesefunkciók károsodása és szív- és érrendszeri betegségek.

Az Amerikai Reumatológiai Társaság/Arthritis Foundation (ACR/AF) feltételes ajánlást tett a paracetamol alkalmazására, mivel a monoterápiaként alkalmazott kis hatásméretét figyelembe véve. A paracetamol rövid távú vagy periodikus alkalmazása megfelelő lehet olyan betegek számára, akik nem szedhetnek más fájdalomcsillapítókat. Az Európai Csontritkulás, Osteoarthritis és Muszkuloszkeletális Betegségek Klinikailag és Gazdaságilag Fontos Szempontjait Tárgyaló Társaság (ESCEO) 2019-es irányelvei szintén feltételes ajánlást adnak a paracetamol használatára, javasolva, hogy azt csak rövid távú fájdalomcsillapítóként alkalmazzák, hosszú távú kondroitin-szulfát vagy glükózamin kezelés mellett. Annak ellenére, hogy széles körben alkalmazzák, a paracetamolt óvatosan kell felírni a jól ismert mellékhatásai miatt. Néhány betegnél a magasabb dózisok vagy a hosszú távú használat hepatotoxicitást okozhat.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) gyakran alkalmazott gyógyszerek az osteoarthritis fájdalomkezelésében, mivel gátolják a ciklooxigenáz (COX) enzimet, csökkentve a prosztaglandinok termelését, amelyek kulcsszerepet játszanak a gyulladás és fájdalom közvetítésében. E kategóriába tartoznak a hagyományos NSAID-ok, mint az ibuprofén és a diklofenák, valamint a szelektív COX-2 inhibitorok, mint a celekoxib, amelyek alacsonyabb gastrointestinalis mellékhatás-incidenciával rendelkeznek. A nemzetközi irányelvek, beleértve az Osteoarthritis Research Society International (OARSI) és az Amerikai Reumatológiai Társaság (ACR) irányelveit, az NSAID-ok alkalmazását javasolják első vonalbeli kezelésként az osteoarthritis fájdalomcsillapítására. Mindazonáltal, a hosszú távú alkalmazás gondos monitorozást igényel a potenciális kockázatok miatt, különösen a gastrointestinalis, kardiovaszkuláris és renális mellékhatások.

Opioidok

A relatíve magas mellékhatás-incidenciájuk miatt, beleértve az álmosságot, szédülést és hányingert, valamint a hosszú távú használatból eredő potenciális káros hatások miatt az opioidokat az osteoarthritis (OA) kezelésére jellemzően csak akkor írják fel, ha más fájdalomcsillapítók hatástalannak bizonyultak, vagy ellenjavalltak. Az opioidokat azon betegek számára is fontolóra veszik, akik nem alkalmasak ízületi pótlásra.

Térd OA-val kapcsolatos kutatások azt mutatták, hogy az opioidok a fájdalmat hasonló mértékben csökkentették, mint az NSAID-ok. Egy metaanalízis szerény hatásméretet mutatott (standardizált átlagos különbség [SMD] −0,28, 95% CI −0,35-0,20) nem tramadol opioidok esetében, ami 0,7 cm-es különbséget jelent a 0–10 cm-es vizuális analóg skálán (VAS) a placebóhoz képest. A térd funkciójában is csak korlátozott javulás volt megfigyelhető, és a napi morfium-egyenérték dózisa nem befolyásolta a funkcionális előnyöket. Az opioidokat szedő betegek nagyobb valószínűséggel hagyták abba a kezelést mellékhatások miatt, és több mellékhatást tapasztaltak (6,5% vs. 1,7% és 22% vs. 15%, megfelelően). Ezen kívül egy randomizált vizsgálat, amely 240, krónikus hátfájdalommal vagy csípő-, illetve térd OA fájdalommal küzdő beteget érintett, nem talált különbséget a fájdalomhoz kapcsolódó funkcionális javulásban, miután 12 hónapig nem opioid vagy opioid gyógyszereket alkalmaztak.

A kevésbé erős opioidok nem tűnnek jelentős előnyökkel bírni a nem opioid fájdalomcsillapítókkal szemben. Egy hálózati metaanalízis nem mutatott különbséget a hatékonyabb opioidok (például hidromorfon és oxikodon), a kevésbé erős opioid (tramadol) és az NSAID-ok hatékonyságában olyan vizsgálatokban, amelyek legalább 8 hétig tartottak. Egy, térd- vagy csípő OA-val rendelkező 3,611 beteget érintő hat vizsgálat metaanalízise azt találta, hogy a tramadol szerény fájdalomcsillapítást biztosított a placebóhoz képest, de csak a magas dózis (300 mg/nap) mutatott javulást a Western Ontario és McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) funkcionális alskáláján a placebóhoz képest [SMD −0,24, 95% CI −0,47-0,03].

Intraartikuláris injekciók

Kortikoszteroid injekciók

A kortikoszteroidok injekciói a specifikus területeket célozzák meg, mint például a gyulladást vagy a fájdalmat a tendinitisben vagy osteoarthritises ízületekben. Egy Cochrane-áttekintés az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók hatékonyságáról azt mutatta, hogy ezek a kezelések mérsékelt fájdalomcsillapítást és enyhe javulást eredményezhetnek a fizikai funkcióban. Azonban az intraartikuláris kortikoszteroidok mellékhatás-profilja a placebóhoz hasonló volt. Az evidencia minősége nagyon alacsonynak lett minősítve, mivel jelentős inkonzisztenciák voltak a vizsgálatok eredményeiben, és számos kis, alacsony minőségű vizsgálatra alapozódtak az eredmények.

Bár az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók gyakoriak a klinikai gyakorlatban és rövid távú hatékonyságot biztosítanak ízületi fájdalom enyhítésére, a legújabb kutatások azt mutatják, hogy ezek a kezelések kevésbé hatékonyak, mint a fizikoterápia az egy évvel a beadást követő tünetek kezelésében.

Hialuronánok

A hialuronsav (HA) egy glikozaminoglikán, amely intraartikulárisan alkalmazás során különböző terápiás hatásokkal bír, beleértve a gyulladáscsökkentő, mechanikai és fájdalomcsillapító előnyöket, valamint pozitív hatást a proteoglikán- és glikozaminoglikán-szintézisre. Altman és munkatársai szisztematikus áttekintése azt találta, hogy a többszöri HA injekció képes enyhíteni a térd fájdalmát, miközben nem növelik a biztonsági kockázatokat, hangsúlyozva a többszöri HA injekciók biztonságosságának előnyét.

A HA készítmények legújabb fejlesztései vezetettek a nagy molekulatömegű hialuronsav (HMWHA) kifejlesztéséhez, amelyről úgy gondolják, hogy hatékonyabb, mint az alacsony molekulatömegű hialuronsav (LMWHA). Ezt az eredményt egy szisztematikus áttekintés is alátámasztotta, amely azt találta, hogy a HMWHA jelentősebb hatást fejt ki, mint a nem-szelektív NSAID-ok és a szelektív COX-2 inhibitorok a térd osteoarthritis (OA) kezelésében. Ezen kívül Miller és munkatársai szisztematikus áttekintése és metaanalízise azt mutatta, hogy az intraartikuláris HA injekciók statisztikailag szignifikáns, bár klinikailag nem jelentős javulást eredményeztek a fájdalomban és a térd funkciójában, kevesebb mellékhatással, mint az orálisan alkalmazott NSAID-ok.

Vérlemezkegazdag plazma (PRP)

A kutatások általában egyetértenek abban, hogy a vérlemezkegazdag plazma (PRP) rövid- és középtávú fájdalomcsillapító hatást biztosít a térd osteoarthritises (OA) betegek számára. Azonban a klinikai hatékonysággal kapcsolatos következtetések levonása nehéz a PRP előkészítési és alkalmazási módszereinek eltérések miatt. Egy 40 vizsgálatot magában foglaló metaanalízis, amely 3035 térd OA-s beteget érintett, nem mutatott szignifikáns javulást a fájdalom vagy a funkció tekintetében a PRP alkalmazásával a hialuronsavhoz, intraartikuláris szteroidokhoz vagy sóoldathoz képest. Ezen kívül egy 288 beteget bevonó randomizált vizsgálat, amely szintén része volt a metaanalízisnek, azt találta, hogy az intraartikuláris PRP injekció nem járt előnnyel a fájdalomcsillapítás vagy a szerkezeti változások terén a sóoldatos placebóval szemben.

Következtetések

A térd OA kezelése személyre szabott kell legyen, figyelembe véve a beteg-specifikus tényezőket és kezelési preferenciákat. Az integrált megközelítés, amely kombinálja a farmakológiai, nem farmakológiai és felmerülő biológiai kezeléseket, kínálja a leghatékonyabb fájdalomcsillapítást és funkcionális javulást.