Időskori hangulatzavar: elkerülhetetlen vagy tehetünk valamit ellene?

Számos depresszióval járó állapot nem kerül felismerésre, ezek között jellemző az időskori depresszió. Az élet késői szakában nem jellegzetesek, enyhébbek és atípusosak lehetnek a tünetek, mint a DSM-szerinti major depresszió definitív tünetei. Az időskorú ember kevésbé nyilvánvalóan számol be szomorúságáról, a depresszió esetleg csak visszavonulásban, irritáltságban nyilvánul meg. Sokan úgy vélik, hogy testi funkcióik romlásának egyenes következménye a hangulatzavar. A kognitív funkció romlása jólképzett klinikus számára sokkal inkább a demencia diagnózisát vetíti előre, mintsem a depresszióét.

A delusio idősebb korban jóval gyakoribb, ez befolyásolhatja a primer hangulatzavar klinikai diagnózisát illetően. Zavaró diagnosztikai mozaik lehet a különbségtétel a depresszió és a személyiségzavar, vagy szerhasználat között, gondos metodológia értékelés szükséges az anamnézis, a tünetek és a mentalis státusz vonatkozásában. A belgyógyászati betegségek is interaktálhatnak a kedélyállapot zavaraival, így a klinikus számára sem könnyű eldönteni,melyik előzte meg a másikat. Gyakran fordul elő, hogy fordított összefüggés áll fenn egy belbetegség és a depresszió között, éppen azért, mert mindkét állapot (gyógyszeres) kezelésre kerül. Egy példa: vascularis betegségek gyakran járnak együtt a depresszióval, mégpedig éppen a vascularis kórkép okozta motoros diszfunkció kialakulása miatt.

A bipoláris betegség jellemző módon felnőtt fiatalkorban indul, idsőkorúakban jelen lehet, mint de novo kórkép, vagy korábban meglévő zavar későbbi kiújulásaként is. Az időskori maniára jellemző a fokozott irritabilitás, dysphoria (az euphoria és agitáltság kevésbé). A maniának köszönhetően időskorúaknál sokkal gyakoribb a cardiovascularis esemény, vagy a fertőzés mint fiatalok esetében. Az időskori depresszió kezelése hasonló a fiatalkorihoz, bár több figyelmet igényel a dozírozás, valamint az interakciók, a mellékhatások.

A DSM-kritériumok nem térnek ki ilyen mélységben az időskori hangulatzavarok specifikálására. Mindenképpen figyelembe kell venni az időskorúak belgyógyászati betegségeit, különös tekintettel a krónikus betegségek gyakoribbá válására. A megfelelő elemzéshez idős korban hozzátartozik a fizikális és laboratóriumi vizsgálat háziorvos konzulens segítségével.

Időskorban külön hangsúlyt érdemel az öngyilkosság problémaköre. 85 év felett, fehér populációban (USA) az öngyilkossági események szám ötszörösére emelkedik az átlagosnak tekintett népességhez képest. Sok esetben fontos és hasznos lehet egy háziorvosi vizit alkalmával a depresszió diagnosztizálása – még az öngyilkosság elkövetése előtt.

A depresszió és kognitív károsodás egymást "erősítő" kapcsolata fontos tényező az időskorú betegek kezelésekor. A depresszió és a demencia tünetei kölcsönösen fokozódnak, a betegségek romlása gyulladásos és egyéb mechanizmusokon keresztül mediálódik.

A múltban a depresszió kognitív tüneteit pseudodementiának tartották, abban a hiszemben, hogy a depresszió kezelése javítja majd a kognitív diszfunkciót. Hosszú távú nyomon követés viszont azt mutatta, hogy a depresszióval "társuló" demencia prodromája, vagy kockázati tényezője inkább a később kialakuló primer demenciának.

Alzheimer-betegség vagy egyéb demenciák esetén kialakulhat a depresszió, a beteg viselkedése megváltozik, agresszívvé válik, nem fogadja el a kezelést, gondozást stb. Antidepresszáns kezelés javasolt, ha a tünetek az MDD-re hasonlítanak, de egyes tanulmányok szerint az antidepresszánsok ilyen esetekben nem hatásosabbak a placebonál.

Időskorú betegeken fentiek ismeretében, ha enyhébb-középsúlyos depresszió áll fenn és megfelelő kognitív kapacitás, célszerű a kezelést pszichoterápiával kezdeni, vagy pszichoterápia + gyógyszeres kezelés alkalmazásával. Kognitív viselkedésterápia, problémamegoldásra irányuló terápia és interperszonális terápia jöhet szóba kezelési formaként.

Gyógyszerterápiás lehetőségek

Az antidepresszánsok általában hatásosak időskorúakon is, de a klinikusok sok esetben nem használják a triciklusos szereket és a MAO-gátlókat, tekintve hogy az újabb szerek mellékhatásprofilja kedvezőbb. Pl. gyakran választott első vonalbeli kezelés a sertralin. A citalopram, escitalopram alkalmazása is gyakoribb, de itt felmerül az arrhythmia fokozott kockázata magasabb dózisokban, így sokkal óvatosabban kell kezdeményezni a velük folytatott terápiát.

A serotonerg antidepresszánsok mellékhatásai sem ritkák, külön figyelmet igényel a hyponatraemia a vérzésveszély, egyéb mellékhatások. A bupropion jól definiált betegeken enyhe testsúlynövekedés mellett kezeli az apathiás és depressziós tüneteket, a sedatiót, szexuális dysfunctiót. Görcshajlam esetén nem javasolt a bupropion alkalmazása, valamint psychosis vagy súlyos anxietás esetén sem.

A mirtazapine azoknál hatékony, ahol anxiolytikus, szedatív vagy étvágyjavító hatás elérése a cél. A neutropenia ritka mellékhatás, viszont a szedatív, és az étvágyjavító hatás ronthatja a compliance-t.

Időskorban kellő óvatosság mellett alkalmazható a litium, az asszociált kognitív- és veseműködésre gyakorolt mellékhatások miatt. Pajzsmirigyhormon a várható kardialis mellékhatások miatt szintén csak óvatosan adható. A tesztoszteron depressziós, egyidejűleg hypogonadismusban szenvedő időskorúakon hasznos lehet, hacsak nem áll fenn ellenjavallatként prosztata-, vagy májbetegség. Methylphenidate vagy egyéb stimulánsok alkalmazása is hasznos lehet antidepresszánsokra nem reagáló apathiás betegeken. E "hatáserősítő, hatásfokozó" szerek (a litium kivételével) ilyen tekintetben “off label,” tehát nem hivatalos indikációk, így a klinikus ezek alkalmazását minden esetben részletesen meg kell beszélje a beteggel.

Az időskori faramakoterápiánál – általában is – tekintettel kell lenni a szervezet öregedése miatt a lelassult metabolizmusra, a várhatóan nagyobb mennyiségű mellékhatásra, a nagyobb gyógyszerköltségre (hiszen az idős beteg sok esetben több mint 5-féle gyógyszert szed). A gyógyszereket felíró orvosok az esetek nagy részében, mivel más-más kórképekről van szó, a komplett terápiát adott betegen nem is látják át.

Egyéb kezelések

Újabb kutatások szerint időskorban hasznos lehet a transcranialis mágneses stimuláció. Az ECT, elektronvulzív terápia is fontos eszköz, főként súlyos, vagy pszichózissal társuló időskori depresszió esetén, bár alkalmazása memóriavesztéssel járhat, ezért inkább kerülendő.

****

Fentiek alátámasztják az időskori depresszió, hangulatzavarok lehetséges felismerését és kezelését a háziorvosi gyakorlat keretein belül. Ez a megoldás kézenfekvőbb, kényelmesebb és gazdaságosabb, mint az időskorú betegek szakorvoshoz küldése. Néhány nagyobb modellvizsgálat (PROSPECT, IMPACT, PRISM-E vizsgálat) kimutatta a szakorvosi ellátással hasonló hatékonyságot és költségarányokat. A depresszió háziorvos ellátása időskorú betegeken főként akkor fontos, ha szövődményként szerhasználat, krónikus betegség, vagy kognitív károsodás áll fenn.

Irodalom

1. Ellison JM, Kyomen HH, Harper DG. Depression in later life: an overview with treatment recommendations. Psychiatr Clin N Am. 2012;35:203-229.

2. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. “Vascular depression” hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:915-922.

3. Gallo JJ, Rabins PV. Depression without sadness: alternative presentations of depression in late life. Am Fam Physician. 1999;60:820-826.

4. Mottram P,Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Revs. 2006 Jan 25;(1): CD003491.

5. Lyketsos CG, Sheppard JM, Steele CD, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of sertraline in the treatment of depression complicating Alzheimer disease: initial results from the Depression in Alzheimer Disease study. Am J Psychiatry. 2000;157:1686-1689.

6. Zubenko GS, Sunderland T. Geriatric psychopharmacology: why does age matter? Harv Rev Psychiatry. 2000;7:311-333.

http://www.psychiatrictimes.com/bipolar-disorder/update-mood-disorders-later-life/page/0/2?GUID=187214A8-7EF4-4352-8326-62367334DF3B&rememberme=1&ts=20052014#sthash.JxyN3ElX.dpuf