Obes betegek légúti betegségének (nem helyesen indikált) kezelése

BMI ? 30 kg/m2 feletti értékekkel bíró betegeken értékelték az anamnesztikus adatokat és a spirometriás eredményeket. A vizsgálat 2010-2011-ben zajlott.

155 beteg került beválasztásra, átlagéletkoruk 52.6±(SE) 1.1 év, átlagolt BMI-értékük 38.7±0.7 kg/m2. A spirometriás eredmények normál légúti mechanikáról tanúskodtak 62 esetben (40%), irreverzibilis légúti obstrukciót mutattak 36 esetben (23.2%), légúti szűkületet 35 (22.6%), asthmára utaló reverzibilis obstrukciót 11 (7.1%), és kevert mintázatot (obstruktív + restriktív) 6 esetben (3.9%). A vizsgálat előtt a betegek 45.2%-a (28/62) normál spirometriás értékek mellett is részesült obstruktív légúti betegségben alkalmazott kezelésben, és 33.9%-uk (21/62) tovább folytatta a terápiában akkor is, ha a spirometria nem mutatta légúti obstrukció jelét.

A spirometria során restriktív mintázatot mutató betegek 60%-a (21/35), még a vizsgálat előtt részesült célzott kezelésben, 51,4%-uk (18/35) a bronchodilatator terápiát a spirometriás vizsgálat után is folytatta. Nem volt észlelhető függetlennek minősített kapcsolat a spirometriás eredmények, a nem indikált kezelés, az életkor, a BMI, a komorbiditások és a dohányzási státusz között. A spirometriás vizsgálaton légúti obstrukciót mutató (korábban már bronchodilatator-kezelésben részesült) betegek a vizsgálat után is folytatták a terápiát.

Elhízott betegek körében, a légúti obstrukció vizsgálata nem igazolta az obstruktív légúti betegség meglétét. E személyek (célzott) kezelése felesleges, mivel a spirometriás vizsgálat nem igazolta náluk légúti obstrukció bármely formájának fennállását.

***

Korábbi vizsgálatok szerint felnőtt populációban az asthma és a krónikus obstruktív légúti betegség (COPD) túldiagnosztizált kórképek. Bizonyos adatok azt mutatják, hogy elhízott betegeken gyakoribbak lehetnek a légúti tünetek, főleg a dyspnoe. A tanulmány szerzői azt feltételezték, hogy a légúti tüneteket is mutató obes egyéneken végzett spirometriás vizsgálat félrediagnosztizáláshoz vezethet, vagyis olyan betegek is részesülhetnek tartós (bronchodilatator) kezelésben, akiknek erre egyáltalán nincsen szükségük, mivel nem áll fenn náluk obstruktív légúti betegség.

244-ből 36 spirometriás vizsgálati eredmény technikai szempontból nem volt értékelhető. 208 betegen (BMI?30 kg/m2) érvényes/értékelhető spirometriás eredményt nyertek, mely közül 53 esetben a vizsgálat után 6 hónappal sem történt meg az eredmény rögzítése az elektronikus kórlapon. A fennmaradó 155 betegből 84 (55%) volt nő, az átlagéletkor 52.6±(SE) 1.1 év, a BMI-érték 38.7±0.7 kg/m2 volt. 97 esetben (62.8%) állt fenn hypertonia, 56 személynél (36.1%) diabetes mellitus, és 13 esetben (8.4%) kongesztív szívelégtelenség. A spirometriás vizsgálat az alábbi okok miatt történt: dyspnoe (n=43; 27.7%) "COPD" (43; 27.7%), "asthma" (19; 12.3%), köhögés (13; 8.4%), pre-operatív vizsgálat (12; 7.7%), nem meghatározott (10; 6.5%), restriktív légúti betegség (8; 5.2%) és obstruktív alvási apnoe (7; 4.5%). 57 betegen végeztek tüdővolumen-méréseket is.

A betegek átlagolt értékei: FEV1 66.6±1.4%, FVC 65.9±1.3% volt, FEV1/FVC arány 77.8%, TLC 82.7±3.7%.

Nem volt észlelhető összefüggés a spirometriás eredmények szerint nem indikált (felesleges) kezelés, a spirometriás eredmények, az életkor, a BMI, a komorbiditás és dohányzási státusz között. A vizsgálat alkalmával légúti obstrukciót mutató betegek közül azok, akik már előzetesen is részesültek bronchodilatator kezelésben (28/36 irreverzibilis és 9/11 reverzibilis obstrukció) folytatták a kezelést a vizsgálat után is. Az alkalmazott gyógyszerek a következőek voltak: béta-2-agonisták 40.3% (25/62 beteg), inhalációs szteroidok 16.1% (10 beteg), anticholinerg szerek 14.5% (9 beteg), szisztémás szteroidok 8.1% (5 beteg) leukotrién-receptor antagonisták 1.6% (1 beteg). Restriktív légúti betegségben: béta-2 agonisták 54.3% (19/35 beteg), inhalációs szteroidok 28.6% (10), anticholinerg szerek 14.3% (5), rövid kúrában adott szisztémás kortikoszteroidok 14.3% (5 fő).

A gyógyszerelés hibái gyakran okoznak problémákat hospitalizált betegeken, ezért nagyobb figyelmet kell e kérdésre fordítani. Amíg az obes, de obstuktív légúti betegségben nem szenvedő betegek gyógyszeres kezelését tekinthetjük medikációs hibának, a probléma gyökere sokkal inkább a "rendszerszemléletű gyakorlatban" van. Nem ritkán úgy kerül egy betegség a kórlapra, hogy nincs mögötte szilárdnak tekinthető diagnózis. Ilyenkor presumptív módon írnak elő egy-egy terápiát. Vizsgálatokat előírnak, de azok ellenőrzése, értékelése már nem eléggé gondos, feltételezik, hogy a terápia megfelelő. Kutatások indultak az ilyen diagnosztikus-terápiás hibák kiküszöbölésére.

A tanulmányban felhozott példa mindezt jól mutatja. Az obesitas nem obstruktív, hanem restriktív légúti betegséget eredményezhet. Természetesen előadódhat légúti obstrukció e betegeken asthma vagy COPD formájában, de a klinikus nagyobb gondossággal kell eljárjon, és bizonyító erejű spirometriás vizsgálatot kell végezni, mielőtt kezelni kezdenek egy obes beteget obstruktív légúti betegséggel – annak bizonyítása nélkül.

Normál spirometriás teszt mellett az obes betegek 45.2%-a (28/62) és a restriktív légúti jellemzőkkel rendelkezők 60%-a (21/35) nem megfelelő kezelésben részesült a spirometriás teszt előtt. E betegek mintegy 1/3-a (33.9%; 21/62 fő) normális légúti mechanikával bírt, a restriktív jellemzőkkel bírók fele (51.4%; 18/35) a vizsgálat elvégzését követően is részesült a nem megfelelő kezelésben. A betegek jelentős számban kaptak anticholinerg szereket, inhalációs és szisztémás szteroidokat. E gyógyszerek nem megfelelő, nem helyesen indikált alkalmazása felesleges kockázatoknak teszi ki a pácienseket, növeli a terápiás költségeket, és nem jár értékelhető előnyökkel.

BMC Pulm Med. 2013;13(68)