A stroke kockázati tényezői és kezelési lehetőségei
A stroke a harmadik leggyakoribb halálok Magyarországon, és első helyen áll azon betegségek között, melyek tartós rokkantságot okoznak. Évi 45–50 ezer új beteg írható a stroke számlájára, becslések szerint 180 ezren élnek a betegség több-kevesebb maradványtünetével.
A stroke-ot a köznyelvben agyvérzésként említik, az esetek csupán mindössze 15%-a valódi agyvérzés, míg 85%-a érelzáródás következtében következtében kialakult agyi infarktus.
Mivel a stroke alapvető diagnosztikus kérdése (vérzés? iszkémia?) csak képalkotó vizsgálattal (CT vagy MRI) válaszolható meg, és mivel a stroke minden percében milliószámra pusztulnak az agyi neuronok, az éber, stabil keringésű beteget nem a sürgősségi osztályra, hanem a képalkotó laboratóriumba kell szállítani. Sürgősségi osztályra csak olyan beteg kerüljön, akinek kardiorespiratikus állapota instabil, közvetlen életveszély fenyegeti.
Amennyiben lehetőség van rá, ne csak natív CT készüljön (kizárja vagy diagnosztizálja a vérzést, eldől, hogy a beteget lehet-e vérrögoldóval kezelni) hanem CT-angiográfia (érfeltöltés) is, ami csupán néhány perc többletidő, viszont lehetővé teszi az érelzáródás, érszűkület kimutatását.
A CT-érfeltöltés eldönti, hogy a tüneteket kis vagy nagy ér elzáródása okozza. Végág elzáródása esetén sokkal nagyobb sikerrel kecsegtet a vénásan alkalmazott vérrögoldó kezelés, mint nagyobb ér (például az artéria karotisz interna) elzáródásakor.
Az érpálya ismeretében az artériás vérrögoldást vagy az agyi vérrög mechanikus eszközzel történő eltávolítását végző intervenciós neuroradiológus nyilatkozni tud arról, vajon az anatómiai viszonyok ismeretében egyáltalán szóba jön-e intraarteriás beavatkozás.
Ha az érfeltöltéses képen látjuk, hogy nagyér záródott el, felkészülhetünk a vénásan elkezdett vérrögoldó kezelés intraarteriás folytatására vagy mechanikus trombektómiára, a vérrög eltávolítására. A neurointervenciós team készenlétbe helyezhető.
A nyaki ultrahang (UH) fontos diagnosztikus eszköz, de a CT-angiográfiát nem váltja ki, hiszen nem ad pontos információt a karotisz csontos csatornán belüli állapotáról vagy a koponyán belüli érszűkületekről.
CT-angiográfiával képet kapunk nemcsak az extra-, de az intrakraniális (koponyán belüli) erek állapotáról és a tandem szűkületekről is.
Szűkület esetén felmerül a nyaki ütőér műtéte is az első két hét során, ha a beteg az akut szélütés után tünetmentessé javul, vagy csak enyhe tünetei maradtak. Hasznos tehát, ha már a felvételkor látjuk, van-e karotisz interna vagy externa szűkület, illetve mennyire kiterjedtek az eltérések.
A beteg sorsát meghatározza, ha szélütés kapcsán nemcsak a parenchimát (agyi állományt) vizualizáló CT/MRI, hanem CT/MR-angiográfia és nyaki UH is készül.
A 2013-as amerikai irányelv szerint a kórházba érkezés időpontja és az intravénás trombolízis megkezdése közötti idő kevesebb legyen mint 60 perc (Jauch et al, 2013). Ez a rövid időablak csak úgy tartható, ha már a CT-ben megtörténik a vérvétel, olajozottan működik a mintaszállítás, és a sürgős laboratórium is a lehető leggyorsabban produkálja az eredményeket (Frendl – Csiba, 2011). A vérrögoldáshoz szükséges eszközök legyenek előkészítve, beleértve a protokollokat, beleegyezési nyilatkozatot, sőt az ágymérleget is.
A trombolízis alatt a neurológus jelenléte feltétlenül szükséges. A neurológus figyelje a klinikai tüneteket, az esetleges fejfájást, hányingert, kettőslátást, vérnyomást, vérzést stb. A felsorolt tünetek bármelyike a terápia azonnali leállítását vagy módosítását indokolhatja. Az akut ellátás fontos szempontjai az alábbiak:
Igazán hatékony stroke-osztály nem működhet idegsebészeti háttér nélkül.
Főleg a talamusz és a kisagyi lokalizációjú vérzés járhat liquor keringési zavarral, agytörzsi kompresszióval, tudatrosszabbodással.
Az első egy-három napban a többparaméteres monitorizálás azért is elengedhetetlen, mert gyakoriak a ritmuszavarok, a szívmegállás, vérnyomáskiugrás, különösen jobb féltekei stroke esetén.
Trombolízis után, 24 óra múlva kötelező újabb CT-t végezni (ödéma, tünetmentes vagy tünetes vérzés?).
A stroke akut szakaszában terápiás dózisú véralvadásgátlás (antikoagulálás) nem javasolt. Az ismétlődő stroke valószínűségének csökkentésére, attól függően, hogy ha szívbetegség (például pitvarfibrilláció) okozza a szélütést, akkor véralvadásgátlót, ha nem szívbetegség okozta, vérlemezkegátlót kell adni.
A neurológus döntsön a kezelés megválasztásáról, mert például nagy infarktus esetén, kérgi lokalizációban, emelkedett vércukorral társulva különösen nagy a vérzéses transzformáció veszélye. Ezért ajánlott, hogy legalább a nagy kérgi infarktust elszenvedő, véralvadásgátlóra beállított betegnél, az elbocsátás előtt még egy natív CT készüljön.
Gondozás
Egy igazi strokeközpont nem működhet jól szervezett gondozás nélkül. A beteget, állapotától függően, három-hathavonta neurológusnak is látnia kell. A gondozás öt fontos eleme (Furie et al., 2011) a következő:
A stroke után minden beteg kapjon vérlemezkegátló kezelést, ha a stroke nem szívből származó.
Szíveredetű stroke után nem elég a vérlemezkegátlás: ilyen betegeknél véralvadásgátló kezelés szükséges (Culebras et al., 2014). Az új antikoagulánsok forradalmi változást hoztak, nincs szükség a véralvadásgátló kezelés hatásosságának rendszeres laboratóriumi ellenőrzésére (INR), és kisebb a vérzésveszély is.
A vérnyomás karbantartása elsőrendű fontosságú, még a normotenziós betegeknél is felmerül vérnyomáscsökkentők adása.
Lipidcsökkentő kezelés, az LDL-koleszterin érték legyen kisebb mint 1,8 mmol/l.
A gyógyszeres kezelés elindításán túl el kell dönteni azt is, szükség van-e karotiszrekonstrukcióra az enyhe tünetekkel járó stroke-ot vagy TIA-t követően az újabb stroke valószínűségének csökkentésére. Ha igen, akkor erre az akut eseményt követően két héten belül kerüljön sor. Legtöbb esetben az érszűkület operációja a megoldás, de egyes betegcsoportokban a sztent is indokolt lehet.
Hogyan tovább?
Magyarországon 2013-ban csupán az akut stroke esetek 3,5%-a részesült vérrögoldó kezelésben, de az elmúlt évek fejlődése mégis drámai, hiszen tíz éve még alig történt ilyen beavatkozás (1. táblázat). Hazánkban évek óta a Debreceni Egyetem Neurológiai Klinikáján történik a legtöbb vérrögoldó kezelés, és a 16–19%-os trombolízisarány a legjobb amerikai központokat közelíti. A régió kiemelkedően kedvező szélütésmortalitása azonban a magas lízisarányon túl a következőknek is köszönhető:
Kilencven kilométeres körzetből a centrum minden lízisre alkalmas beteget képes felvenni.
A kombinált (CT+CT-érfeltöltés) képalkotásnak köszönhetően már a CT-vizsgálat során eldől, van-e lehetőség lízisre, felmerül-e bridging terápia (vénás kezdés után intraarteriás folytatás), fenyeget-e agyödéma, szükséges-e idegsebészeti beavatkozás (agyi vérömleny eltávolítása?), illetve az akut fázis után szóba jön-e karotiszműtét?
A beteg olyan stroke-intenzív osztályra kerül (legalább három-öt napig), ahol lehetőség van a keringés-légzés folyamatos monitorizálására, szükség esetén mesterséges lélegeztetésre, a sav-bázis egyensúly, a vércukor-, ion- és folyadékháztartás folyamatos egyensúlyban tartására.
A mélyvénás trombózis gyógyszeres prevenciója (még agyvérzésben is indokolt a véralvadásgátlás, ha a trombózis veszélye nagy!), a passzív és aktív fizikoterápia már az intenzív osztályon megkezdődik. A havi többmilliós gyógyszerköltség egyre nagyobb részét antibiotikum teszi ki, megelőzendő a fekvésből származó fertőzéses szövődményeket.
A korábbi években a tüdőembólia mellett a szélütésben gyakori nyelészavar miatt kialakuló tüdőgyulladás okozta betegeink halálát. A 2013-as amerikai irányelv nyelészavar esetén orrszonda, szükség esetén perkután gyomorszonda alkalmazását javasolja (Jauch et al, 2013) – a debreceni Neurológiai Klinika már évek óta ezeket a módszereket alkalmazza.
év / esetszám
2004 / 80
2005 / 99
2006 / 176
2007 / 188
2008 / 370
2009 / 713
2010 / 896
2011 / 1203
2012 / 1333
2013 / 1439
2015 / 2042
Aszpirin hatása a stroke kockázatára és súlyosságára
Az aszpirin javallott a tranziens ischémiás roham vagy ischémiás stroke szekunder prevenciójára, mivel klinikai vizsgálatok igazolták, hogy 13 százalékkal csökkenti a stroke kiújulásának hosszú távú kockázatát. Ugyanakkor a súlyos stroke kockázata a TIA utáni első néhány napban a legnagyobb, és megfigyeléses vizsgálatok alátámasztják, hogy a korai gyógyszeres kezelés sokkal előnyösebb, mint a hosszú távú terápia.
Egy új vizsgálatban a kutatók azt a hipotézist vizsgálták, hogy az aszpirin rövid távú hatása mennyire van alulbecsülve.
TIA vagy ischémiás stroke utáni szekunder prevencióban alkalmazott aszpirinnel végzett klinikai vizsgálatok adatait összesítve azt tanulmányozták, hogy milyen hatással van az aszpirin az ismétlődő stroke kockázatára és súlyosságára. Az adatokat a következő időtartamok alapján rétegezték: kevesebb mint 6 hét, 6-12 hét és több mint 12 hét randomizációt követően. A kutatók összehasonlították az ismétlődő stroke esetek súlyosságát az egyes kezelési csoportok között, valamint vizsgálták az aszpirin és dipiridamol közötti interakció időbeli lefolyását. Egy további elemzés során összegyűjtötték az adatokat azokból a klinikai vizsgálatokból, amelyekben a betegeket az akut stroke után kevesebb mint 48 órán belül randomizálták, majd a kiindulási neurológiai deficit súlyossága alapján rétegezték annak meghatározása érdekében, hogy mi az aszpirin hatásosságának legkorábbi időpontja, és ez hogyan változik a kiindulási súlyosság függvényében.
12 vizsgálatból 15 778 részvevő adatai kerültek összegzésre. Az aszpirin körülbelül 60 százalékkal csökkentette az ismétlődő stroke 6 hetet kockázatát (az aszpirin csoportban 8452 résztvevő közül 84 betegnél fordult elő ischémiás stroke, szemben a kontrollcsoporttal, ahol 7326 fő közül 175 részvevőnél fordult elő stroke). A mozgáskorlátozottságot okozó vagy halálos kimenetelű stroke kockázatát az aszpirin körülbelül 70 százalékkal csökkentette (36 / 8452 vs 110 /7326). A legjelentősebb előnyt a TIA vagy enyhe stroke esetén tapasztalták.
Az aszpirin korai ismétlődő stroke-ra gyakorolt hatása részben annak tulajdonítható, hogy számottevően csökkentette az agyvérzés súlyosságát. Ez a hatás független volt a dózistól, a beteg jellemzőitől és a TIA, illetve stroke etiológiájától.
Az ischémiás stroke kockázatának további csökkenése a 6-12 hét között szintén az aszpirin hatásának tulajdonítható, viszont 12 hét után nem járt kockázatcsökkenéssel a további kezelés.
Ezzel ellentétben a dipiridamol és aszpirin kombináció nem befolyásolta az ismétlődő ischémiás stroke kockázatát 12 héten belül, de a dipiridamol ezt követően csökkentette a stroke kockázatát, különösen a mozgáskorlátozottságot okozó vagy halálos kimenetelű stroke esetében.
A kutatók 40 531 résztvevő adatait gyűjtötték össze 3 klinikai vizsgálatból, amelyek az aszpirin hatását értékelték súlyos stroke kezelésében.
Az ismétlődő ischémiás stroke kockázatának csökkenése 14 nap múlva a kevésbé súlyos kiindulási deficitű betegeknél volt a legjelentősebb, és számottevő volt a kezelés megkezdése utáni második naptól.
A kutatás eredményei azt igazolják, hogy a TIA és enyhe stroke utáni ischémiás stroke kockázatát a gyógyszeres kezelés jelentősen csökkenti, és alátámasztják az aszpirin alapvető szerepét. Az aszpirin alkalmazásából származó számottevő előny közegészségügyi jelentőséggel bír, és szükségessé teszi a lakosság tájékoztatását az aszpirin alkalmazásával kapcsolatban TIA gyanúja esetén. Az ismétlődő stroke súlyosságára gyakorolt hatás felismerésének hiánya, a hosszú távú kezelés során csökkenő kezelési előny és a dipiridamollal ellentétes lefolyású hatás további kutatásokat tesz szükségessé az aszpirin hatásmechanizmusára vonatkozóan.
Daganatos betegek stroke-veszélyben
A stroke és az agydaganatok kapcsolata akkor is kézenfekvő, ha nem ok-okozati viszony van köztük. Az átlagéletkor emelkedésével a daganatos betegek száma növekszik, mint ahogy a stroke-osoké is. Ennek megfelelően az egyre magasabb korú személyekben két egymástól független betegség is kialakulhat: agyi érbetegség illetve daganat. A tudományos vizsgálatok azt is igazolták, hogy a test más (nem agyi) rosszindulatú daganataiban szenvedők magasabb arányban kapnak stroke-ot, mint akiknél nincs daganat.
Ennek alapvető oka, hogy a cerebrovascularis kórképeket, agyi érbetegségeket három fő tényező kóros változása okozza: a szív- és érrendszeri megbetegedés, az agyi erek és a vér kóros változása. A rosszindulatú daganatos betegségekben megváltozik a vér alapvető egyensúlyi helyzete, mely biztosítja a vér alvadékonyságának és vérzéses jellemzőinek kellő egyensúlyát. Rákbetegségekben szenvedőknél fokozott alvadékonyság (thrombosis-készség), ugyanakkor akár vérzékenység is előfordulhat. A neurológiai betegségek tüneteit nem a kórok, hanem a károsodás anatómiai elhelyezkedése szabja meg. A neurológiai vizsgálaton alapuló modern, úgynevezett képalkotó eljárások (pl. koponya CT, MRI) birtokában általában pontos diagnózist lehet adni a stroke és a daganat elkülönítésére.
Mindamellett néha nehéz az elkülönítő kórisme. Ennek egyik oka, hogy az agyi keringészavarok (agyi infarktus) néhány kiemelt területen léphet fel. A tumorok sokszor a véráram útján adnak áttétet az agyba, így jó eséllyel ugyanott okoznak elváltozást, mint ahol agyi infarktus gyakrabban kialakul. Másrészről a daganatos betegeknél fellépő agyi áttétek hajlamosak bevérzésre, így egy agyvérzéses személy esetén ezt a kórokot is fel kell időnként tételezni.
Általában a daganatok kifejlődése lassan, fokozatosan történik, tehát a vizsgálat során felvett precíz anamnézis elkülönítheti a hirtelen kezdődő agyi érbetegségtől. Természetesen szólni kell arról is, hogy vannak az agynak olyan területei, amelyekben sokáig tünetmentesen növekedhet egy daganat, majd hirtelen okoz tüneteket. Az agydaganatok szűrése nem gyakorlat sehol, áttétes agydaganat úgynevezett primer tumorának felderítésére az onkológiai szűrések hivatottak. A stroke szűrése azonban mind elterjedtebb, bár így sem egy esetleges agyi érbetegséget szűrnek, hanem az olyan rizikófaktorokat, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint és az agyat ellátó erek szűkülete.
A helytelen életmód, a dohányzás egyaránt hajlamosít agyi érbetegségre és rákos elváltozásra, sok a közös rizikótényező. Ez a magyarázata annak, hogy a mind idősebb korosztályt fogadó neurológiai osztályok az ideggyógyászati kivizsgálás során gyakran derítik ki a beteg nem csak agy-, de akár tüdő vagy más daganatát is. A stroke a neurológia része, és így a stroke-beteg teljes neurológiai szemléletű kivizsgálásban részesül. Ez az egyik garanciája, hogy agyi érbetegnél daganatot, daganatos páciensnél esetleg keringési kockázatot tárunk fel.
A fiatal korban előforduló stroke oka kezelhető lenne, mégsem kezelik
Egy kutatás szerint a gyermekeknél és fiatal felnőtteknél az agyvérzést leggyakrabban kiváltó arteriovenosus malformációk sokszor kezeletlenül maradnak, főként azért, mert a kezelőorvosok túl kockázatosnak ítélik a terápiát, és inkább nem alkalmazzák az invazív beavatkozást.
Az arteriovenosus malformációk az érrendszer veleszületett, nem örökletes defektjei, amikor hiányzik a normál kapilláris hálózat az artéria és véna között, az artériás vér közvetlenül a vénás rendszerbe lökődik ki. Az AVM-ből idővel aneurizma fejlődik ki. Az AVM az agyban fordul elő gyakrabban, de előfordulhat a gerincvelőben is. Az AVM-mel kapcsolatban egy vagy több aneurizmát lehet kimutatni. Az AVM a magzati szakaszban kezd kialakulni. A kor előrehaladtával kiszámíthatatlanul növekszik.
Az AVM az agy bármely részében előfordulhat, mérete változó lehet. Az arteriovenosus malformatio általában számítógépes axiális tomográfia (CAT) vagy mágneses rezonancia (MRI) segítségével diagnosztizálható, de a végleges AVM diagnózis angiogrammal támasztható alá. Az AVM tünetei krónikus migrénként, epilepszia, agyvérzés, a demencia vagy fokozott koponyaűri nyomás formájában jelenik meg.
A vérzés az agyban akkor történik, amikor a kitágult véredények fala vagy az AVM aneurizma felszakad. Az ilyen vérzés életveszélyes lehet. A páciensek negyede bármely fajtájú vérzés esetén belehal; minden harmadik pedig fogyatékossá válik. Az AVM-nél történő mikrovérzések évi kiújulási kockázata mintegy 4%.
Arteriovenosus malformációban (AVM) szenvedő betegek kezelésének legnagyobb kihívása, hogy a kezelési lehetőségek kockázata esetleg meghaladja a betegséggel járó kockázatot, emiatt általánosan elterjedt az a gyakorlat, hogy inkább nem avatkoznak be a beteg állapotába.
Egy új vizsgálat szerint viszont a sugársebészeti beavatkozás kockázata sokkal kisebb, mint a kezeletlenül hagyott AVM egyre fokozódó kockázata. Az amerikai University of Virginia által végzett vizsgálat hét éven keresztül követett 509 beteget hat akadémiai vizsgálóhelyen, hogy az AVM hosszú távú kockázatait meghatározza. A betegeknél már diagnosztizálták az AVM-et, de még nem szenvedtek el agyvérzést.
A kutatást vezető idegsebész szerint "a fő bizonytalansági tényező ezeknél az eseteknél a stroke előfordulásának valószínűsége, ami általánosságban 1-3% között van évente. Ezt egy 10 éves időtartamra vonatkoztatva már nagyságrendileg 10-30% a stroke kockázata, és ez csak tovább romlik, ha a betegséget gyermekkorban vagy fiatal felnőttnél diagnosztizálták". Ruptúra esetén a fatális kimenetel valószínűsége 10% körüli, és ezen felül fennáll más, súlyos szövődmények (görcsrohamok, vakság, neurológiai károsodások) kockázata is.
A sugársebészeti beavatkozás ezzel szemben a koncentrált gammasugarak segítségével le tudja zárni az AVM-eket, és körülbelül a malformációk 80%-a sikeresen kezelhető ezzel a módszerrel. Ugyanakkor azt is figyelembe kell venni, hogy az AVM teljes lezáródásához a beavatkozást követően átlagosan 2-3 év szükséges, és a köztes időszakban fennáll a stroke veszélye.
A vizsgálati résztvevők közül 70%-nál ítélték kedvezőnek a beavatkozás kimenetelét, 4% elhalálozott (többségében az AVM lezárása előtt bekövetkező stroke miatt a sugársebészeti beavatkozás utáni 2-3 évben). 11 betegnél tapasztaltak a sugárkezelés miatt mellékhatást, de ezek csak 3% esetében bizonyultak tartósnak.
