Megjelent a belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve a demencia kórismézéséről, kezeléséről

A 2013-ban megjelent DSM-5 szerint (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) a demencia, mint diagnózis már nem szerepel, stigmatizáló hatása miatt nem javasolták használatát. Helyette a „Major neurokognitív zavar” fogalmát vezették be melynek használata azonban nem terjedt még el Magyarországon.

A demencia szindróma leggyakoribb okai az Alzheimer-kór (gyakorisága 60-70%), a vaszkuláris demenciák (10-25%), (az Alzheimer-kór és vaszkuláris demencia együttesen a demenciák 90%-áért is felelősek lehetnek) a Lewy-testes demencia és a frontotemporális demenciák. Ritkábban előforduló etiológiai tényezők lehetnek még a Parkinson-kórhoz társuló demencia, Huntington-kór,központi idegrendszeri daganatok, traumák, infekciók.

A kognitív tünetek gyógyszeres kezelése
A gyógyszeres terápia függ a demencia súlyosságától, a kiváltó okoktól, és hogy a terápiában mely tünet kezelése a célunk. A terápia irányulhat a kognitív tünetek javítására, és a BPSD-tünetek enyhítésére.

Alzheimer-kór esetében a kognitív tünetek javítása és a betegség progressziójának lassítása az acetilkolin- észteráz- (AChE) gátlókkal, illetve az NMDA-receptor-antagonista memantinnal lehetséges.

Az AChE gátlók hazánkban: Donepezil 5 és 10 mg-s filmtabletta formájában szerezhető be, míg a rivastigmin 1,5 mg – 3 mg - 4,5 mg – 6 mg-os kapszula formájában és 4,6 mg/24 óra ill.9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz formájában van forgalomban.Az NMDA-receptor-antagonista memantin 10-20 mg-os filmtablettaként van forgalomban.
Az AChE-gátlók indikációjában a vaszkuláris demencia nem szerepel. A donepezil és a transzdermális rivastigmin Lewy-testes és Parkinson-kórhoz társuló demenciában jelenleg nem indikálhatók. Frontotemporális demencia esetén - ahol a kolinerg funkció relatíve megtartott- az AChE-gátlók súlyosbíthatják a tüneteket.

Mi az AChE-gátló kezelés reális célja? 
A progresszív állapot tüneti terápiája, az enyhe javulás vagy a stabilizáció. A klinikai válasz megítélésére legalább 6 hónapos gyógyszerszedés szükséges. Ha ez idó alatt hanyatlás tapasztalható a betegnél , akkor a gyógyszer nem hatékony.Ha 6-18 hónap közötti gyógyszerszedés alatt tapasztalható az állapotromlás akkor a gyógyszer hatékonysága szűnik meg.

AChE-gátló: Donepezil
A donepezil a kognitív funkciókra és mindennapi aktivitásra gyakorolt hatását enyhe és középsúlyos Alzheimer-kórban(későbbiekben AK) igazolták. Enyhe és középsúlyos AK-ban alkalmazott 5, illetve 10 mg donepezil 12, illetve 24 heti gyógyszerszedés esetében a kognitív tünetek szignifikánsan javultak,mely a memória funkciók esetében a legkifejezettebb, de a nyelvi funkciók, orientáció, egzekutív funkciók, figyelem és vizuospaciális funkciók esetében is mérhető javulás A tartós donepezil használattal kitolódik az idősotthonba kerülés ideje.

AChE-gátló: Rivastigmin
A rivastigmin indikációja az enyhe és középsúlyos AK esetekre korlátozódik. A rivastigmin oralisan alkalmazva sokszor rosszul tolerálható, ekkor ajánlott a transzdermális tapasz alkalmazása.Hazánkban 4,6 mg/24 h és 9,5 mg/24 h transzdermális tapasz van forgalomban. A terápiát az alacsonyabb hatóanyag tartalmú tapasszal kell kezdeni, majd 30 nap után lehet áttérni a magasabb hatóanyagú tartalmú tapasz alkalmazására.
A rivastigmin 6 mg-os kapszula (napi 2x1 adagolás), vagy a napi egyszeri 9,5 mg/24 h-ás tapasz alkalmazása 24 heti kezeléskor az összehasonlító vizsgálat szerint hatékonyságuk azonos volt, mindkét gyógyszerforma szignifikánsan javította a mindennapi aktivitást, a kognitív teljesítményt, a figyelmi és vizuospaciális funkciókat és a motoros feldolgozási sebességet .
A rivastigmin kapszula rendelkezik indikációval az „idiopátiás Parkinson-kórban szenvedő betegek enyhe-, közepesen súlyos demenciájának tüneti kezelésére”, de emelt szintű támogatással jelenleg nem írható fel.

Az AChE-gátló szerrel szembeni intolerancia jelei
A korai jelek a kolinerg hatás következménye a GI rendszerre: émelygés, hányinger, hányás, hasmenés amely a terápia kezdetén vagy a dózisemelésnél jelentkezik. A későbbiekben az aritmia (bradikardia), inszomnia, izomgörcsök jelentkezhetnek.

Az AChE-gátlók cseréje
Az AChE-gátló váltást megelőzően meg kell győződni arról, hogy a beteg együttműködő a terápiában, és megtörténtek-e a szükséges dózismódosítások.Intolerancia esetében az új szert csak az előző gyógyszer által okozott mellékhatás megszűnése után érdemes alkalmazni. GI mellékhatások esetében rivastigmin tapasz bevezetése lehet indokolt. Elégtelen terápiás válasz, vagy állapot rosszabbodáskor meg kell nézni, milyen más gyógyszereket szed a beteg, amik befolyásolhatják a terápiát. Ha az egyik AChE-gátló szer nem hatékony, a gyógyszerváltás ekkor egyik napról a másikra elvégezhető.Ha évekig tartó gyógyszerszedéskor szűnik meg a hatékonyság a gyógyszerváltás nem ajánlott. Ekkor az állapotromlást a betegség természetes progressziója okozza. Ilyenkor ajánlott a terápia kiegészítése memantinnal.

NMDA-antagonista
A memantin (n-methyl-D-aspartate- (NMDA) receptor-antagonista) kezelés javasolt közepesen súlyos és súlyos AK-bn és jelentős Alzheimeres komponenssel bíró kevert demenciában. Ugyanakkor nem javasolt alkalmazása vasculáris, frontotemporális demenciában, Lewy-testes betegségben, mert az eddig lefolytatott vizsgálatok nem bizonyították alkalmazhatóságát egyik kórképben sem. 
A napi 20 mg memantin hatékonynak bizonyult vizsgálatokban 12, illetve 28 heti gyógyszerszedés esetében a kognitív tünetek és a mindennapi aktivitás javulását, a hangulati és viselkedési tünetek kisebb mértékű rosszabbodása volt kimutatható középsúlyos és súlyos AK-ban. Enyhe stádiumú AK-ban a mindennapi aktivitást a terápia nem befolyásolta. A memantin hatékonyságát olyan vizsgálatokban is sikerült igazolni, amikor memantin-AChE-gátló kombinációs kezelést alkalmaztak.

Nootróp-szerek
Bizonyítékon alapuló alkalmazhatósága AK és vaszkuláris demencia enyhe és középsúlyos stádiumaiban a gingko biloba kivonatnak (extraktum Gingko biloba = EGb 761) és a nicergolinnak van.

EGb 761 
Az EGb 761 gyógyszerként regisztrált készítmény hatékonyságát és tolerálhatóságát a leggyakoribb demencia típusokban, AK-ban, vaszkuláris demenciában és kevert demenciában vizsgálták. A kognitív funkciók esetében és a mindennapi aktivitás terén, a BPSD-tünetek, a funkcionális képességek és az általános állapot tekintetében is a napi 240 mg dózis bevitelével jobb hatás érhető el, mint kisebb dózisban. Főleg a 75 év alatti páciensek esetében képes javítani a mindennapi aktivitást.
Vizsgálatok arra utalnak, hogy az EGb 761 szedésével nem lehet megelőzni az Alzheimer-kór kialakulását.
Az EGb 761 120 mg-os, és receptköteles 240 mg-os gyógyszer szedését nemcsak szakorvosok, hanem a háziorvosok is javasolhatják AK, vaszkuláris demencia és kevert demencia gyanúja esetén. Kombinációs terápiában alkalmazható AChE-gátlókkal, akár NMDA-antagonistával.

Nicergolin 
A nicergolint ergot-sármazék, több célpontú hatásmechanizmusa (kolinerg transzmisszió, amiloid toxicitás, vaszkuláris rezisztencia) alapján alkalmazható különböző etiológiájú középsúlyos demenciák kezelésére. A betegek 89%-ánál mutatkozott javulás a kognitív és a viselkedési tünetekben. Hatékonysága már 2 hónapos gyógyszerszedést követően kimutatható volt, a viselkedési tünetekben számottevő javulás 6–12 hónapos kezelést követően jelentkezett. A nicergolin által okozott mellékhatások: hányinger, hőhullám, enyhe gyomorhurut, hipotenzió és szédülésérzés. Ennek alapján a nicergolint biztonságos és jól tolerálható gyógyszernek minősítették.A nicergolin enyhe kognitív zavarban történő alkalmazása az ergotizmus veszélyének lehetősége miatt már nem engedélyezett.

Piracetam
A piracetam organikus eredetű kognitív zavarok esetén írható fel. A piracetam klinikai szintű evidenciával nem rendelkezik, sem enyhe kognitív zavarban, AK-ban és vaszkuláris demenciában.

Vinpocetin 
A vinpocetin a kognitív funkciókat kedvezően befolyásolja krónikus ischaemiás agyérbetegek esetében, mivel növeli a károsodott terület körüli és egyéb ép agyterületek perfúzióját. A vinpocetin hatékonynak bizonyult enyhe kognitív zavarban, amikor a neuroprotektív megelőző terápiák kedvezőbb hatásúak. Indikációja: vaszkuláris demencia.

BPSD (demenciában előforduló magatartási és pszichés tünetek)
A tünetek korai felismerésével és hatékony kezelésével javul a gondozott életminősége, az intézeti elhelyezés későbbre tolódik, csökken az akut kórházi felvétel és mortalitás.A BPSD kezelése gyakran sürgősségi és konzíliárusi pszichiátriai feladat. A kezelés során a demencia kognitív tüneteinek progresszióját lassító AChE-gátlók és NMDA-receptor-antagonisták mellett az antipszichotikumok alkalmazhatóak.

Antipszichotikumok 
A geriátriai pszichiátria alapelveivel összhangban az antipszichotikum terápiát alacsony dózissal kell kezdeni, a dózisokat lassan kell emelni, és a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni.
Magyarországon az antipszichotikumok közül három molekula, a tiaprid, az atípusos antipszichotikum risperidon és a típusos antipszichotikum haloperidol használható BPSD-tünetek kezelésére, és alkalmazási ajánlásukban is ez a sorrend. 
A tiaprid, agitációra, agresszivitásra gyakorolt kedvező hatását több vizsgálat is kimutatta. Agresszívan viselkedő idősek közül a vizsgálat során a résztvevők 95%-ánál javulás mutatkozott 3 heti tiaprid szedését követően További előnye, hogy toxicitása alacsony, biztonságosan használható széles terápiás ablakkal. Mellékhatások (fejfájás, testsúlycsökkenés, extrapiramidális tünetek, irritáció, inszomnia) ritkábban fordultak elő tiaprid terápia során, mint a másik két hatóanyagnál. Fokozott stroke vagy mortalitási rizikót tiaprid alkalmazásakor nem közöltek.

 Az atípusos antipszichotikum (risperidon) rövid ideig történő alkalmazása a BPSD-tünetek enyhe javulását eredményezi. A nemzetközi Delphi konszenzus a risperidont az általános BPSD tünetek és agitáció jelenleg elérhető gyógyszeres kezelési lehetőségei közé sorolta.

A típusos antipszichotikumnak minősülő haloperidolnál, igazolódott a jótékony hatás agresszív viselkedés estében. Alkalmazása a mellékhatások – a túlzott szedáció, az extrapiramidális tünetek és az antikolinerg hatások miatt – csak a tartós pszichózis vagy veszélyes viselkedés eseteire korlátozódhat. Hosszabb ideig tartó használata és gyorsabb kognitív hanyatláshoz vezethet.

A választási sorrendet a hatékonyság, és a risperidon és a haloperidol alkalmazásakor tapasztalt fokozott stroke és mortalitási rizikó magyarázzák. Ezekkel kapcsolatban az FDA “fekete doboz” figyelmeztetést adott ki. Így a risperidon vagy haloperidol felírása előtt fontos tájékozódni az esetleges szív-, és érrendszeri betegségekről, az elektrokardiogrammon a QTc intervallum hosszáról, az elektrolit zavarokról (hipokalémia), a torsades des pointes családi előfordulásáról, az egyéb rendszeresen szedett gyógyszerekről, különös tekintettel a QTc intervallum hosszát nyújtó gyógyszerekről.

Az antipszichotikumokok gyakori mellékhatása a gasztrointesztinális hipomotilitás, a kezelt betegek 50%-a szenved székrekedéstől. Az időskor jellemzői az alacsony folyadék bevitel, tartós ülés, rossz étrend mind rontják a tünetet. A súlyos gasztrointesztinális következmények elkerülése érdekében a pszichiáternek is szorosan figyelemmel kell kísérni az antipszichotikum által kiváltott székrekedést. Mivel nincs konszenzus a hashajtók hatékonyságáról, így megfelelő folyadékbevitel, és étrend javasolható, és erre fel kell hívni a gondozók és a hozzátartozók figyelmét. 

Benzodiazepinek
BPSD-tünetek enyhítésére végzett vizsgálatok metaanalízise hatékonyságukat nem tudta kimutatni, használatukat nem javasolja, csak bizonyos körülmények esetén, ha egyéb pszichofarmakon használata veszélyes. Ennek megfelelően a benzodiazepinek, hipnotikumok alkalmazása BPSD-tünetek esetében kontraindikált mind önállóan, mind pedig antipszichotikumokkal kombinációban.