Vérnyomáscsökkentés különböző kórképek esetén

Vérnyomáscsökkentés akut intracerebralis haemorrhagia esetén

Anderson és mtsai (NEJM, June 20 issue) tanulmányukban, az Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 2 (INTERACT2) vizsgálatban leírják, hogy betegeik alfa-blokkoló, diuretikum, kombinált alfa- és béta-blokkoló, kalcium csatorna-gátló, nitrát, hidralazin-, és egyéb antihipertenzív gyógyszeres kezelésben részesültek.

A sokféle gyógyszer más-más hatásmechanizmus révén csökkenti a vérnyomást, értelemszerűen más-más módon hatnak az érfali simaizomzatra, az intravascularia volumenre, szívfrekvenciára, pulzusnyomásra. Pl. a szerzők jelzik, hogy az intenzív módon kezelt betegek 16,2%-a nicardipin ill. nimodipin kezelésben is részesült, szemben a standard módon kezelt csoport 8,5 százalékával. A nimodipin ismert módon csökkenti subarachnoidealis vérzés esetén az arteriás vasospasmussal összefüggő mellékhatásokat. Ha az intenzív csoportban többen kaptak volna pl. nimodipint (az antihipertenzív hatástól függetlenül) ez több terápiás előnnyel járt volna, mint maga az effektív vérnyomáscsökkentő hatás. Mennyire jellemző, hogy az összesített terápiás hatásosság ez esetben a vérnyomáscsökkentés per se hatása, vagy az alkalmazott terápiák pleiotróp hatása miatt alakul ki?

Anderson és mtsai. megfigyelték, hogy az intenzív vérnyomácsökkentés intracerebralis haemorrhagia esetén nem csökkenti a halálozási arányt, vagy a súlyos fogyatékosság kialakulásának arányát. Intracerebralis vérzés esetén három tényező rontja a klinikai kimenetelt: a vérzés fokozódása, a vérzés kiújulása és a perihaematoma oedema. Az első két tényező gyakorlatilag a haematoma volumenétől függ. Az alcsoporti elemzések szerint a klinikai állapot súlyossága és a hypertonia hiánya igen jelentős hatást gyakorol a primer klinikai kimenetelre. Korább vizsgálatok szerint a koponyaűri nyomás változása és a vérnyomás a korai neurológiai károsodás és a haematoma növekedés jobb prediktív tényezői. Az INTERACT2 vizsgálatban a betegek több mint 60%-a mannitol kezelésben is részesült. Ez a gyógyszer jellemző módon hirtelen csökkenti a koponyaűri nyomást, majd következményesen és gyorsan ismét nőhet, változhat a nyomás. Érdekes lenne elemezni, mi történt a mannitol kezelésben részesült – ill. nem részesült betegeken. Általánosan mondhatjuk, hogy nem az systolés vérnyomás és nem az átlagolt vérnyomás a döntő a klinikai kimenetel szempontjából, hanem a vérnyomás változása, variabilitása.

Az intracerebralis haemorrhagia veszélye és számos negatív vagy inkonkluzív vizsgálat kétes helyzetet teremtett a klinikumban. Az INTERACT2 vizsgálat őszinte értékelés azt mutatja, hogy a beavatkozás nem csökkenti sem a halálozást, sem a súlyos fogyatékosság kialakulásának gyakoriságát. Frontera levelében azt említi, hogy a vizsgálat interpretációja a módosított Rakin skála score alapján történt (a funkcionális kimenetel javulása tekintetében.)

Óva intjük a kollégákat, maradjunk objektívek és gondoljuk át a következőeket: nyílt vizsgálati elrendezésből következő hibalahetőségek, ordinalis analízis végzése még a vizsgálat időszakában, tisztázatlan mechanizmus a hamatoma növekedéssel kapcsolatos hatást illetően, a kezelésre alkalmazott gyógyszerek nagy heterogenitása. Nem beszélve a célvérnyomás-értékről, mely a vizsgálatban 180 Hgmm, ill. ez alatti systolés nyomást jelölt meg a standard csoportban.

Vizsgálatunkban még nem került értékelésre a kezelés hatása, és annak kapcsolata a vérnyomásértékek variabilitásával, a különböző vérnyomáscsökkentő szerek – és a mannitol – vonatkozásában. Az interpretációnak fontos rész lehet a vizsgálat nyílt elrendezések befolyásoló hatása illetve a gyógyszeres polipragmázia.

Mulder és mtsai felhívják a figyelmet a gondos és óvatos interpretációra, a nem szignifikáns kezelési eredmény/hatás, valamint a primer végpontokkal (halálozás, súlyos fogyatékosság) kapcsolatos potenciális hibákat illetően. Az első kérdést illetően: ignorálják az adatokból származó pozitív vonást, tehát a szenzitivitási analízis eredménye konzisztens, és a hatás iránya is az előre definiált alcsoportokban. Emellett, a 0,87 körüli OR (odds ratio) érték meglehetősen "törékeny", hiszen szignifikáns szintű eredmény képzéséhez elegendő volt két esemény – azaz az intenzív módon kezelt csoportban kettővel kevesebb rossz klinikai kimenetelt mutató beteg már szignifikáns eredményt jelenthet. A biostatisztikai hibák szintje alacsonynak tekinthető, mivel a két randomizált alcsoportban nem volt lényeges különbség a terápiában, emellett a primer végpont értékelése vak körülmények között zajlott. A módosított Rankin skálán, a 90. napon észlelt score pozitív iránya is konzisztensnek mondható. A klinikai szempontból értékelhető jótékony hatás minden score tekintetében konzisztensnek látszott: egymástól függetlenül igazolódott a fizikális és mentális paraméterek tekintetében a European Quality of Life–5 Dimensions kérdőív segítségével.

Mindezt összevetve az INTERACT2 vizsgálat robusztus biztonságossági adataival, (melyek más, újabb, kisebb vizsgálatok eredményeihez hasonlóak) nehéz lenne intracerebralis haemorrhagia esetén a korai intenzív vérnyomáscsökkentés ellen érvelni, ha potenciálisan jó hatás várható, főképpen a reziduális fogyatékosság megelőzését illetően.

Intenzív vérnyomáscsökkentés hatása a kardiovaszkuláris és renális kimenetelre

Az újabb hypertóniás irányelvek szerint megváltoztak a magas kockázatú betegek (kardiovaszkuláris betegségben, vesebetegségben vagy diabéteszben szenvedők) vérnyomáscsökkentésére vonatkozó korábbi ajánlások. Ez az irányváltás jelzi azt a bizonytalanságot, ami az intenzív vérnyomáscsökkentő stratégiák súlyos kardiovaszkuláris vagy renális beavatkozások során jelentős kockázatmérséklés érdekében való alkalmazását övezi.

Ausztrál kutatók az intenzív vérnyomáscsökkentő stratégiák hatásosságának és biztonságosságának értékelését tűzték ki célul.

A szisztematikus áttekintésbe és metaanalízisbe azokat az 1950 és 2015 közötti randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokat vonták be, amelyeknék legalább 6 hónap volt az utánkövetés ideje, és intenzív és kevésbé intenzív vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülő betegeket hasonlítottak össze eltérő vérnyomás-célérték vagy kiindulástól mért vérnyomás-változás mellett. A kutatók a vérnyomáscsökkentés által a major kardiovaszkuláris  események (moycardiális infarctus, stroke, szívelégtelenség) relatív kockázatára gyakorolt hatás, illetve a nem érrendszeri és bármely okból eredő halálozás, végstádiumú veseelégtelenség, valamint diabeteses betegeknél albuminuria és a retinopathia progressziójának metaanalízisét végezték el.

A kutatók 19 vizsgálatot azonosítottak, összesen 44 989 résztvevővel, akiknél 2496 esetben jegyeztek fel major kardiovaszkuláris eseményt az átlagosan 3,8 év hosszúságú utánkövetés során. A metaanalízis azt igazolta, hogy az intenzívebb vérnyomáscsökkentő kezelésben részt vevő betegek átlagos vérnyomása 133/76 Hgmm volt, összehasonlítva a kevésbé intenzív kezelésben mért 140/81 HGmm értékkel. Az intenzív vérnyomáscsökkentő kezelés relatív kockázatcsökkenést eredményezett (major kardiovaszkuláris eseményekre vonatkozóan 14%, mycardiális infarctusban 13%, stroke esetén 22%, albuminuriában 10%, retinopathia progressziójában 19%). Ugyanakkor az intenzívebb kezelésnek nem volt egyértelmű hatása a szívelégtelenségre (15%), kardiovaszkuláris eredetű halálozásra (9%), az összmortalitásra (9) vagy a végstádiumú veseelégtelenségre (10%).

A major kardiovaszkuláris események gyakoriságának csökkenése konzisztens volt minden betegcsoportban, és a további vérnyomáscsökkentés egyértelmű előnyökkel járt még a 140 Hgmm-nél alacsonyabb systolés vérnyomású betegeknél is. Az abszolút előnyök azokban a klinikai vizsgálatokban voltak a legjelentősebbek, amelyekben minden betegnél érrendszeri betegség, vesebetegség vagy diabetes állt fenn. A vérnyomáscsökkentéssel összefüggő súlyos nemkívánatos eseményről csak 6 vizsgálatban számoltak be, az előfordulási arány 1,2% volt évente az intenzív vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülő alanyoknál, szemben a kevésbé intenzív kezelésben részesülő csoportban tapasztalt 0,9%-kal. A súlyos hypotensio gyakoribb volt az intenzívebb kezelési rend mellett (RR = 2,68), de az abszolút csökkenés értéke alacsony volt (0,3% a 0,1%-kal szemben az utánkövetés során).

Az intenzív vérnyomáscsökkentő kezelés nagyobb érrendszeri védelmet biztosított, mint a standard kezelési rendek. Magas kockázatú betegekben az intenzív vérnyomáscsökkentés további előnyökkel jár.