Alacsonyabb LDL-koleszterin szintre lenne szükség?

Prezentációjának elején Dr. Dirk Müller-Wieland diabetológus professzor, a Német Diabetológiai Társaság elnöke (DDG) hangsúlyozta az LDL-koleszterin részecskék fontosságát az arteriosclerotikus megbetegedések keletkezésében. Ezek a részecskék „mérgezőek” az érfalakra.

A kardiovaszkularis szövődmények kockázata megemelkedik, minél hosszabban károsítják az erek falát az LDL-részecskék. Ez a koncepció arra is jó, hogy a betegekkel megértessük a problémát, hangsúlyozta Müller-Wieland.

Európai diszlipidémia irányelv

Ezt követően Dr. Müller-Wieland kitért az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Atherosclerosis Társaság (EAS) 2016-os európai diszlipidémiai irányelveire.

Magas kockázatú betegek

Az irányelvekben kiemelte az előadó a magas kockázatú betegek csoportját. Ebbe a csoportba a következő megbetegedésben szenvedők kerülnek besorolásra:

• dokumentált kardiovaszkuláris megbetegedés
• szervi károsodást okozó diabetes mellitus, vagy kiemelkedő kockázati tényezők
• súlyos, krónikus vesebetegség (GFR <30 ml/min/1,73m²)
• Szisztémás koronária-kockázatbecslés (RISK)-Score ≥10%.

Ezeknél a betegeknél az LDL-koleszterin (LDL-C) célértéke <70 mg/dl.

Ennek a csoportnak a sajátossága az alacsony kiindulási értékű betegek (70-135 mg/dl lipidszintcsökkentő kezelés nélkül) célértékeinek javítása. Az irányelvek itt legkevesebb 50%-os csökkentést írnak elő.

Elegendő-e a 70 mg/dl alatti célérték?

Az előadó a 70 mg/dl értéket megfelelő határnak jelölte meg, de mégis felvetődött a kérdés, hogy nem kellene-e ezt az értéket még alacsonyabbra tenni.

Ehhez Müller-Wieland különböző tanulmányok eredményeit mutatta be.

Alacsonyabb célértékek és kardiovaszkuláris kimenet

Az IMPROVE-IT vizsgálatban [3] akut coronaria szindróma utáni betegek simvastatint vagy simvastatin+ezetimib terápiát kaptak. Ez csökkentette az LDL-C szintet a kombinációs terápiás csoportban körülbelül 55 mg/dl értékre. A cardiovascularis kimenetel és egyéb paraméterek tovább javultak. Ezek az adatok alacsonyabb célértéket támogatnak, mondta Müller-Wieland.

Az LDL-C értékek hatása az ateroszklerotikus plakkokra

Két tanulmány [4, 5] azt mutatta, hogy a 70 mg/dl körüli célérték meg tudja állítani az ateroszklerotikus plakkok progresszióját. Az ilyen plakkok regressziójának eléréséhez azonban alacsonyabb - 50 mg/dl alatti - célértékre van szükség. Ez egy további érv, amely az alacsonyabb célérték mellett szól.

PCSK9-Inhibitorok

A kardiovaszkuláris rizikócsökkenés és az LDL-C 30 mg/dl-es csökkenése a PCSK9 inhibitor evolocumab [6] (Repatha, Amgen (szerk.)) vizsgálatával igazolható.

A PCSK9 gátlók hatásmechanizmusa

A koleszterinszint csökkentése érdekében PCSK9 inhibitorokat használhatunk. A PCSK9 inhibitorok gátolják a PCSK9 enzim (Proprotein Convertase Subtilisin Kexin Type 9) gátlását, ami az LDL-receptorok negatív szabályozója a májban. 

Tehát a PCSK9 inhibitorok csökkentik az LDL-receptorok lebontását, és az LDL-C redukciójához vezetnek, mivel a hepatociták felveszik ezeket. A PCSK9-inhibitorok első alkalommal a 2016-os irányelvekben szerepeltek. Az irányelv szerint olyan betegeknél alkalmazhatók, akik nem reagáltak megfelelően a statin-ezetimib kombinált terápiára.

Összefoglalás

Összefoglalva, Müller-Wieland megállapította, hogy a tanulmányok eredményei miatt alacsonyabb célérték meghatározása lenne szükséges. Azt is meg kell vitatni, hogy szükséges-e egy rendkívül nagy kockázatú csoportot meghatározni.

Ebben az esetben például akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegeket lehetne besorolni.

Egy másik fontos kérdés a célérték meghatározása. Például az 50 mg/dl alatti célérték vagy a 20 és 40 mg/dl közötti céltartomány meghatározása elképzelhető. A tudományos bizonyítékok ezt támogatják, mondja Müller-Wieland.

Forrás:

1. Professor Dr. Dirk Müller-Wieland: „Target blood pressure and cholesterol: What do the new guidelines say?”, 17th European Congress of Internal Medicine (ECIM), Wiesbaden, 31.08.2018 
2. Catapano et al. (2016): 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal, DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw272 
3. Cannon et al. (2015): Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1410489 
4. Nicholls et al. (2007): Statins, High-Density Lipoprotein Cholesterol, and Regression of Coronary Atherosclerosis. JAMA, DOI: 10.1001/jama.297.5.499 
5. Nissen et al. (2004): Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis. JAMA, DOI: 10.1001/jama.291.9.1071 
6. Sabatine et al. (2017): Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1615664
7. Dr. Melanie Klinger: Appell für ein tieferes LDL-Cholesterin. Gelbe Liste Online. https://gelbe-liste.de/kongresse/ecim-2018-kongress/zielwert-ldl-cholesterin