Statin kezelés a cardiovascularis betegségek primer prevenciójában

Primer prevenció céljára adott statinok esetében – a placebóval szemben - csökken az összesített mortalitás, valamint a major cardiovascularis események és revascularizatiók száma. A statin kezelés nem okoz életet veszélyeztető mellékhatásokat (pl. daganatok kialakulása). A statinok alkalmazása klinikailag evidens cardiovascularis betegség (CVD) megléte vagy hiánya esetén 1,2 egyaránt csökkenti a cardiovascularis események számát. Az USA-ban statinokat szedő betegek száma 2000-ben 16 millió, 2005-ben 30 millió fő volt. Ugyanezen időszakban a járóbeteg-ellátásban a statinokkal kapcsolatos kiadások 7,7-ről 19,7 milliárd dollárra emelkedtek.3

Nagy-Britanniában a statin redeptekkel kapcsoltos költség a 2001 évi 61 millióról 2011-re 544 millió fontra növekedtek. 4 Ilyen széleskörű alkalmazás, és ilyen költségnövekedés mellett igen fontos a statinok primer prevencióban betöltött előnyeinek és kockázatainak elemzése, főként a CVD alacsony kockázatával bíró populáció körében.

Evidenciaprofil-adatok

• Randomizált klinikai vizsgálatok száma: 18 (19 kohorsz)

• Vizsgálati évek: 1994 - 2008; publikált tanulmányok: 2011 - 2013

• Betegszám: 56 934, ebben néhány speciális állapot, betegség (magasabb se-lipid szint, diabetes, hypertonia, microalbuminuria)

• Nemek: férfi: 60.3%, nő: 39.7%

• Rassz/etnikum: 85.9% fehér bőrűek

• Átlagéletkor: 57 (28-97) év

• Ellátás szintje: alapellátás, háziorvosi gyakorlat

• Vizsgálatba került országok: 17 vizsgálat: Japán, USA, Európa; 1 vizsgálat: Dél-Amerika, Izrael, Dél-Afrika, Oroszország

• Elsődleges végpont: összesített mortalitás; fatalis és nonfatalis coronariabetegség, CVD, stroke

• Másodlagos végpont: az össz-, és LDL-koleszterint koncentráció változása, a coronaria revascularizatiok száma, mellékhatások, életminőség, egészségügyi kiadások

Eredmények a primer prevenciót illetően

A 2-5 év időtartamig zajlott vizsgálatokban leggyakrabban pravastatint alkalmaztak. A vizsgálatok általában jó minőségűek voltak, és mindegyik gyógyszergyári szponzoráció mellett zajlott. Három vizsgálaton oszlott meg a beválasztott betegpopuláció 47%-a, ezeket a tervezettnél korábban kellett befejezni, az elsődleges szignifikáns csökkenése miatt.

A statinok – placebo kontroll mellett – átlagosan 39 mg/dl-rel csökkentették az LDL-koleszterin szintet, és kevesebb volt az összesített mortalitás ([RR], 0,86 [95% CI, 0,79-0,94]; az öt évig kezelendő betegszám [NNT5], 138), a fatalis és nonfatalis CVD kombinált számértéke (RR, 0,75 [95% CI, 0,70-0,81]; NNT5, 49), a fatalis és nonfatalis coronariabetegségből fakadó (kombinált) esemény (RR, 0,73 [95% CI, 0,67-0,80]; NNT5, 88), vaalmint a fatalis és nonfatalis stroke kombinált számértéke (RR, 0,78 [95% CI, 0,68-0,89]; NNT5, 155). Statinok alkalmazása mellett csökkent a coronaria revascularizatiók száma (PCI, bypass műtét) (RR, 0,62 [95% CI, 0,54-0,72]; NNT5, 96). E vizsgálatokban a kontrollcsoport medián CVD-eseményszám aránya 10 éven belül 15% volt. Az NNT5 értéket tekintve 10 éven belül a CVD esemény 10%-os kockázata 75; 30%-os kockázata 25 értékű mérőszámot eredményezett.

Relatív kockázatok, NNT5-értékek a primer prevenciós klinikai vizsgálatokban

CVD = cardiovascularis betegség, CHD = coronariabetegség, a = Mellékhatások: daganatos betegség, myalgia, rhabdomyolysis, arthritis, emelkedett májenzim-értékek.

A daganatok kialakulása, a myalgia, rhabdomyolysis, májenzim-értékek emelkedése, a veseműködési zavar és az arthritis előfordulása nem különbözött a csoportok között, bár nem minden vizsgálat tért ki minden mellékhatásra. A mellékhatások gyakorisága (17%) és a kezelés felfüggesztése (12%) hasonló arányokat mutatott a statinnal kezelt és a placebo csoportokban egyaránt.

Két vizsgálat tért ki az incidens diabetes elemzésére, ezek közül az egyik jelezte ennek észlelését (RR, 1,18 [95% CI, 1,01-1,39]; NNT5, 198). A statinok alkalmazása növelheti a hemorrhagiás stroke gyakoriságát, de a vizsgálatok ilyen eredményt nem tártak fel. Általánosságban mondható, hogy a statin terápia előnyei meghaladják a kezelés okozta, életet veszélyeztető kockázatokat.

Következtetés

A statin-alkalmazás előnyei konzisztensek a "Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration" jelentéssel, amely a primer és szekunder prevenciót vizsgáló tanulmányokra egyaránt kitért. 2 Az ebben található észlelések olyan betegek esetén is előnyös alkalmazást igazoltak, ahol a betegek kockázata csekélyebb, mint a jelenleg érvényes amerikai, brit vagy európai irányelvekben megadott kritériumok. 5, 6, 7

A vizsgálat korlátai

Egyes vizsgálatokba bekerültek CVD-betegek, másokba nem. A jelen tanulmány szerzői azokat a vizsgálatokat választották elemzésükhöz, ahol dokumentált CVD-vel a betegek kevesebb mint 10%-a rendelkezett. Újabb, 6 hónapos, statinnal végzett primer prevenciós vizsgálat szerint nőtt a fizikai terhelésre fáradtságérzést, az energiacsökkenést jelző betegek száma, 8 de a hosszú távú primer prevenciós vizsgálatok egyikében sem elemezték az életminőséggel kapcsolatos kimenetel alakulását. Kevés volt azon evidencia, amely igazolta volna, hogy alacsony kockázatú populáció esetén költséghatékony lenne a statinok alkalmazása.

További vizsgálatok igénye

Éppen az előzőekben említett kevés evidencia felveti új vizsgálatok igényét alternatív, nem gyógyszeres stratégiák vizsgálataira a CVD-prevenciót illetően. További evidenciák szükségesek néhány konkrét területen a mellékhatások potenciális kockázatainak pontosítása érdekében: 2-es típusú diabetes, az életminőségre gyakorolt hatás, a haemorrhagiás stroke előfordulási aránya.

Irodalom

1 Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD004816.

PubMed

2 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease. Lancet. 2012;380(9841):581-590.

3 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Technology Appraisal TA94. http://www.nice.org.uk/TA094. 2006. Accessed October 23, 2013.

4 Stagnitti MN. Trends in statins utilization and expenditures for the US civilian noninstitutionalized population, 2000 and 2005. http://meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files/publications/st205/stat205.pdf. Accessed October 23, 2013.

5 The Health and Social Care Information Centre. Prescriptions dispensed in the community. https://catalogue.ic.nhs.uk/publications/prescribing/primary/pres-disp-com-eng-2001-11/pres-disp-com-eng-2001-11-rep.pdf. Accessed October 23, 2013.

6 Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1-S113.

PubMed

7 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-2497.

PubMed

8 Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE, White HL. Effects of statins on energy and fatigue with exertion. Arch Intern Med. 2012;172(15):1180-1182.

PubMed

9

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults [published online ahead of print November 12, 2013]. Circulation. 2013. doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.

PubMed

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1785551