ASCO: nem állnak rosszul az e-cigarettát leszokástámogató eszközként használó innovátor országok

„Az E-cigaretták helye a dohányzásról való leszokástámogatásban és programban: megközelítések a világ különböző pontjairól” címet viselő szekcióban három meghívott szakmai előadó vett részt az Egyesült Királyságot, Új-Zélandot és az Egyesült Államokat képviselve. A szekció elnöke Kenneth Warner, a Michigan-i Egyetem Népegészségügyi Intézetének professzora volt, aki maga is kutatja a dohányzással kapcsolatos társadalmi jelenségeket és népegészségügyi kimeneteleket. Warner a panelbeszélgetés elején elmondta, hogy semmi sem áll messzebb a valóságtól, mint az az általános tévhit, hogy az e-cigaretták ugyanannyira károsak, mint az éghető cigaretták. Állítását pedig azzal támasztotta alá, hogy számos tudományos szervezet elismeri az e-cigaretták lényegesen kevésbé káros voltát a hagyományos cigarettához képest, köztük az Amerikai Nemzeti Tudományos Akadémia, a brit Royal College of Physicians és az Új-Zélandi Egészségügyi Minisztérium. A bizonyítékok és valós életből származó tapasztalatok hatására (melyek szerint például többen szoknak le sikeresen e-cigaretták segítségével, mint nikotinpótló terápiával) az Egyesült Királyságban és Új-Zélandon a kormány aktívan támogatja a füstmentes alternatívák használatát a leszokástámogatásban.

Az első előadó, Ann McNeil a King’s College London Nemzeti Függőségkezelő Központjának dohányzási függőséget kutató professzora az érem mindkét oldalát bemutatva arról beszélt, hogy a füstmentes alternatívak nyújtotta előnyöket és kockázatokat átfogóan mérlegelni kell ahhoz, hogy a kedvező népegészségügyi hatások megvalósuljanak. Az Egyesült Királyság ebben a megközelítésben a Smokefree 2030 kampányban kitűzöttek szerint 5% alá kívánja csökkenteni a cigarettázók arányát a szigetországban úgy, hogy az e-cigaretták fontos részét képezik az alkalmazott stratégiának.

McNeil emlékeztette a hallgatóságot arra, hogy amikor valaki meggyújt egy cigarettát körülbelül 6000 füstösszetevő keletkezik, beleértve a nikotint is, amely függőséget okoz. A 6000 összetevőből pedig legalább 69 igazoltan daganatképző hatású. Ugyanakkor hangsúlyozta, hogy a dohányzásból eredő lényeges egészségügyi kockázatot nem a nikotin jelenti. Éppen ezért a szigetországban járható útnak tartják az olyan alternatív nikotinadagoló rendszerek felé fordulást, mint az e-cigaretták, feltéve, hogy megfelelő fékek és ellensúlyok szabályozzák azok elérhetőségét (így például tervezik 2027-től emelni a cigaretta vásárlásához szükséges korhatárt, mely hatására a most 14 éves generációtól kezdve már senki sem lenne jogosult cigaretta vásárlására).

McNeil elmondta, hogy a jelenlegi népegészségügyi stratégiát 10 év alapos szakmai-tudományos munka előzte meg, mely során több, az e-cigaretták hatásvizsgálatát tartalmazó jelentést is publikáltak. A munka részeként több mint 400 olyan vizsgálatot tekintettek át, melyek emberben, állatokban, illetve sejtkultúrákon vizsgálták az e-cigaretták kórélettani hatásait. Az eredmények kiértékelése során fontos megkülönböztetni a relatív és abszolút kockázat fogalmát – mondta McNeil. Az előadó relatív kockázat alatt az e-cigaretták hagyományos cigarettákhoz mért egészségügyi kockázatát értette, míg abszolút kockázat alatt az e-cigaretták hatásait a dohányt vagy nikotint sosem fogyasztókhoz viszonyítva értelmezte. Ezt követően McNeil hangsúlyozta, hogy nem teljesen igaz az az állítás, hogy az e-cigaretták hosszútávú hatásai nem ismertek, hiszen a népegészségügyben számos más területen használunk biomarkereket a várható kimenetelek előrevetítésére, és az elmúlt évtizedben felgyűlt tudásanyag alapján ezek a biomarkerek a cigaretta alternatívái kapcsán is elérhetők. Emellett az e-cigaretták leszokásban játszott hatékony szerepét támasztja alá az évente kétszer frissített Cochrane Review, mely alapján ma elmondható, hogy erős orvosi bizonyítékok támasztják alá, hogy a nikotintartalmú e-cigaretták mellett magasabb a leszokási ráta, mint az engedélyezett nikotinpótló terápiákkal, akár leszokásban nem motivált személyek esetében is. Emellett elhangzott, hogy a Royal College of Physicians legutóbbi jelentése szerint, amennyiben ok-okozati kapcsolat áll fenn az e-cigaretta használat prevalenciája és a javuló leszokási ráták közt, úgy 2013 óta évente 30-50 ezerrel többen szoktak le sikeresen a cigarettáról az Egyesült Királyságban. Nem véletlen tehát, hogy a brit kormány úgy döntött, 1 millió e-cigarettát biztosít a Swap to Stop leszokástámogató programban a lakosság számára.

McNeil és munkatársai emellett egy a Nature Medicine-ben megjelent cikkben részletezik azokat az ajánlásokat, melyeket praktizáló orvosok számára foglaltak össze, ideértve azt a stratégiát, hogy a cigarettáról e-cigarettára váltásnál az átmeneti kettős használatot lehetőleg minél rövidebbre kell fogni, illetve azt a fokozatos megközelítést tükröző szemléletet, mely szerint az elsődleges cél a hagyományos cigaretta teljes elhagyása, azt követően pedig az e-cigarettáról való leszokás.

A szekció második előadója, Ben Youdan, az új-zélandi Smokefree 2025 program vezetője volt, aki úgy fogalmazott a téma kapcsán, hogy talán a világ „legmegengedőbb” helyéről érkezett, és egy „természetes esettanulmányt” fog bemutatni, helyenként az új-zélandihoz képest nagyon eltérő ausztrál példával összehasonlítva. Mindkét országról elmondható, hogy történetileg nagyon szigorú korlátozásoknak vetette alá az éghető dohánytermékeket (reklámok tiltása, szegényes csomagolás, rendkívül magas dohányárak stb.), ami jól láthatóan ezek fogyasztásának jelentős csökkenéséhez vezetett (közel 40 év alatt 33-35%-ról Új-Zélandon 10% alá csökkent a cigarettázás prevalenciája). Ugyanakkor Új-Zélandon arra lettek figyelmesek, hogy 2018 környékén szétvált az ausztrál és az új-zélandi görbe, mert  azóta Új-Zélandon jelentősen nagyobb mértékben csökken a cigarettázók száma, míg az e-cigarettát használok aránya emelkedik. . Az egyetlen szakpolitikai különbség a két ország közt ebben az időszakban – mondta Youdan – az, ahogyan az e-cigarettákat kezeljük. Itt megjegyzendő, hogy Új-Zélandon végül nem kerültek bevezetésre azok a rendkívül szigorú füstmentességet célzó törvények, melyek például betiltották volna a nikotint a cigarettákban, illetve egész generációk számára tették volna elérhetetlenné a dohánytermékeket.

Jelen állás szerint elmondható, hogy Új-Zélandon az e-cigarettákat a dohányzásról való leszokás potenciális eszközeként értékelik. A maori nőknél látott változások különösen meggyőzőek – mondta az előadó – ugyanis egy olyan őslakos népcsoportról van szó, akik történetileg a világ összes női népessége közül a legmagasabb cigarettázási és egyben a legmagasabb tüdőrák-halálozási rátákkal rendelkezett. Az elmúlt 5 évben azonban ebben a népcsoportban a napi cigarettázás prevalenciája közel 50%-kal csökkent, nagyon erős összefüggést mutatva mind a napi e-cigaretta használat növekedésével mind a leszokási arány növekedésével. Youdan azt is elmondta, hogy becslések szerint az új-zélandi e-cigaretta használók 2/3-a korábbi dohányos. A jövőben tehát várják az olyan nem kívánt kimeneteli események csökkenését is, melyek a cigarettázási ártalomhoz köthetőek.

Ezzel szemben az ausztrál egészségügyért felelős miniszter a közelmúltban jelentős veszélyként értékelte az e-cigaretta használatát a lakosság egészségére és a dohányzás visszaszorítását célzó intézkedésekre nézve. Megjegyzendő ugyanakkor, hogy míg az e-cigaretták (a hatályos életkori határ mellett) kereskedelmi forgalomban vannak Új-Zélandon és nem kizárólag dohányboltokban kaphatók, addig Ausztráliában e-cigaretta kizárólag orvosi vényre, gyógyszertárban váltható ki, feltéve, hogy a leszokás egyéb terápiás megközelítése nem volt sikeres. A valóság az, hogy nagyon kevés orvos bocsátja ezt a páciensek rendelkezésére, és gyakran maguk az orvosok sem tájékozottak a vonatkozó orvosi bizonyítékok terén, ezért Ausztráliában kiemelkedően magas az e-cigaretták feketepiaca. Youdan arra is külön kitért, hogy a két ország közéleti népegészségügyi kommunikációjában is jelentős ellentétek láthatók. Míg Új-Zélandon olyan leszokástámogató kampányok futnak, melyek azt hirdetik, hogy az e-cigaretták „sokkal kevésbé károsak, mint a dohányzás”, addig Ausztráliában például lélegeztető gépen lévő beteggel illusztrált, félelemre alapozott kommunikáció zajlik, annak ellenére, hogy a dohányzási ártalomcsökkentés jelentőségét egyre több bizonyíték támasztja alá.

A szekciót Warner előadása zárta, aki megerősítette a kettős cél jelentőségét: megakadályozni a fiatalkorúak e-cigaretta használatát amellett, hogy a felnőtt leszokni nem képes vagy nem szándékozó fogyasztók megpróbáljanak a dohányzásról az e-cigarettákon keresztül leszokni. A korábban elhangzott evidenciákra szintén hivatkozva, Warner azzal egészítette ki a kontextust, hogy ma már arra vonatkozó kutatási eredmények is elérhetők, hogy a fiatalok védelmére szánt intézkedések egyben csökkenthetik is a felnőttek leszokási rátáját is (ahogyan fordítva is igaz).

Ezt követően az előadó a marketinggyakorlatból ismert 4P modell (product, price, place, promotion) felhasználásával tett ajánlásokat a dohánytermékek szabályozási rendszerének megteremtésére. Termékintervencióként Warner szerint szükség van a megengedett nikotintartalom minimalizálása a cigarettákban, amit az FDA jelenleg is mérlegel. Egy ilyen intézkedéssel vélhetően a legálisan „normális” nikotintartalmú, kevésbé káros alternatívák felé terelődne a fogyasztás, nem pedig az illegális cigarettaterjesztés felé – véli. Egy, az FDA által épített modell szerint egy ilyen intézkedés 2060-ra 16 millió fővel csökkentené a cigarettázók számát és 2,8 millió fő dohányzással összefüggésbe hozható korai halálozását előzné meg. Továbbá Warner amellett is érvelt, hogy az ízesített füstmentes alternatívákat oly módon szükséges korlátozni, hogy maradjanak elérhetőek olyan, felnőttek számára vonzó alternatívák, melyeket a fiatalkorúak nem preferálnak, különben az e-cigarettáknak tulajdonítható leszokások száma visszaeshet. Az árintervenció terén Warner határozottan úgy foglalt állás, hogy míg az éghető dohánytermékekre rendkívül magas adót szükséges kivetni, addig a kevésbé káros füstmentes alternatívákra kedvezőbb adókulcsokat kellene kiszabni. Itt megjegyezte azt is, hogy a fiatal felnőttek a legárérzékenyebbek, így sikeresen tovább csökkenthető a cigarettahasználat ezekben a korcsoportokban. Ezzel párhuzamosan a nagy árkülönbség a nikotinfüggő felnőtteket a kevésbé káros e-cigarettákra való váltásra ösztönözné.

Az elérhetőség terén Warner azokat a megoldásokat szorgalmazta, melyek az általános kereskedelmi forgalomból kivonják az érintett termékeket, és azokat csak engedéllyel rendelkező értékesítési pontokon (pl. dohányboltok) teszik elérhetővé. Így minden korosztály kevésbé lenne kitett a fogyasztásra hajlamosító külső ingereknek is – tette hozzá. Emellett ajánlott erősíteni a szankciórendszert is a szabályozások érvényesülése érdekében, különösen a kiskorúaknak történő illegális értékesítés esetében. Végezetül pedig az alkotmányos szabályokat betartva, minél kiterjedtebben szükséges korlátozni a dohány- és nikotintermékek reklámjait, ideértve azokat a megjelenéseket is, melyek a dohányzó életmódok népszerűsítésére alkalmasak. Emellett Warner arra tett javaslatot, hogy az FDA korlátozza a reklámozást az e-cigarettára való váltás és leszokás üzenetére. Ezt kiegészítve minden korosztályra kiterjedő egészségnevelői programokra van szükség annak érdekében, hogy a cigaretták és e-cigaretták veszélyeivel a lakosság tisztában legyen. Ebben viszont hangsúlyosnak kell lennie, hogy a különböző korosztályokat különböző módon kell bevonni a párbeszédbe, különösen azért, hogy a dohányzó felnőtt populáció ne zárkózzon el a váltástól például a fiataloknak szánt elrettentő üzenetek hatására.

Warner végül előadását azzal zárta, hogy egy társadalmilag érzékeny, kiegyensúlyozott stratégiára minél előbb szükség van az Egyesült Államokban, ahol jelenleg is a lakosság 11%-a dohányzik és évente 480 000-en halnak meg dohányzással összefüggésbe hozható okból. Ehhez pedig olyan megoldásokra van szükség, melyek segítik azt, hogy a fiatalok és a nem dohányzó felnőttek ne szokjanak rá semmilyen nikotintartalmú termékre, de a jelenleg cigarettázó és leszokni nem tudó felnőttek minél nagyobb számban térjenek át e-cigarettára. Az ASCO-nak és egyéb orvostudományi szervezeteknek érzelemmentesen, bizonyítékokon alapuló klinikai irányelveket kellene kidolgozniuk az e-cigaretták szerepéről a cigarettáról való leszokás vonatkozásában.

Ezt követően a hallgatóság észrevételeire adott válaszul a konferencián elhangzott, hogy jelenleg nincs arra vonatkozó erős orvosi bizonyíték, hogy az e-cigaretták is hozzájárulnának a COPD vagy tüdődaganatok kialakulásához. Főként a kardiovaszkuláris rizikó területén várhatóak nem kívánt hatások, de ezek kockázata is elmarad a hagyományos cigarettánál látottaknál. Emellett mind az amerikai, mint a brit, mind pedig az új-zélandi előadók cáfolták (saját nemzeti demográfiai adataik és vizsgálataik alapján) azt a felvetést, hogy az e-cigaretták „kapudrogként” működnének és későbbi cigarettahasználatra ösztönöznék például a fiatalkorúakat.

Emellett a diszkusszió során az előadók azt is hangsúlyozták, hogy egyik prezentált ajánlás és szakmai cikk sem buzdít senkit arra, hogy a leszokástámogatást az e-cigarettákkal kezdjék. „Ha viszont semmi más nem működött a leszokásban, akkor nagyon is észszerű megpróbálkozni az e-cigarettákkal” – mondta Warner.

A fenti beszámoló az ASCO 2024. évi találkozóján szakmai továbbképzésként megtartott előadásokon elhangzottak alapján készült.  https://meetings.asco.org/

A cikk társadalmi felvilágosítás céljából létrejött, reklámcélokat nem szolgáló tájékoztatás, megrendelője a Philip Morris Magyarország Kft.

Kapcsolódó hasznos anyagok:

Egyes, a füstmentes alternatívák szerepét a dohányzással kapcsolatos ártalmak csökkentésében elismerő egészségügyi szervezetek álláspontjai >>

Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Tüdőgyógyászat Tagozat hevített dohánytermékekkel kapcsolatos állásfoglalása >>

A dohányzásról való leszokás támogatásáról >>
Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság terápiás irányelve