Elég jó diagnoszták vagyunk?

Sok orvoskolléga úgy véli, igen jó diagnosztikus képességű, néhányan úgy gondolják, ők nem annyira, sokan pedig azt állítják magukról, elég jó diagnoszták…

A briliáns diagnoszta idolját Dr. House testesíti meg a filmen, aki már a beteggel való első találkozáskor, amikor nem nyilvánvaló a diagnózis, olyan sejtésekkel bír, amelyek a helyes irányba viszik majd a diagnosztikus gondolkodás folyamatát. Képes felismerni ritka betegségek valószínűsíthető jeleit, amelyeket az orvosok nagy része életében nem látott – és nem is gondol rá. Ez a fajta orvostípus, aki egyszerre gondol "lovakra – és zebrákra is".

"A ragyogó diagnoszta filozófiájában helyet kap a kétirányú gondolkodás: a legegyszerűbb eset is válhat igen bonyolulttá, és komplex klinikai kép mögött is megbújhat egyszerű diagnózis" – magyarázza Dr. Alan Katz kardiológus (Cardiac Imaging Department, St. Francis Hospital, Roslyn, New York). "A nagy kérdés, hogy minden egyes klinikai esetben tudunk-e újdonságot látni, vagy számunkra minden szimplán fekete-fehér."

Nem vagyunk egyformák…

Létezik-e bármilyen objektív mérce, hogy ki a jó, ki jobb, és ki a legjobb diagnoszta? Fontos-e hogy a "legjobb" kategóriába kerüljünk?

Kritikus kérdés, az orvos – és a beteg számára is természetesen. A betegnek szinte úgy, ahogy a bűvész cilinderéből elvarázsolja a fehér nyulat, fejtse meg, oldja meg a betegségét, a problémáját, és lehetőleg minél előbb.

Az orvos számára minden bonyolultabb eset komoly szakmai kihívás. Nemcsak a meglévő diagnosztikus tudás fontos, de a beteggel szembeni empátia, a fizikális vizsgálatok, a helyes kikérdezési technika, a megfelelő labor- és egyéb műszeres tesztek, képalkotó eljárások stb. rendelése, azok helyes értelmezése, de talán mind között legfontosabb: a kreatív gondolkodás.

A mai orvosok egy részére ez kevéssé jellemző, egy újabban publikált tanulmány szerint 212,165 beteg járt 2 nagyobb háziorvosi szakrendelőben (USA adat).

A cikk szerzői ezen beteganyagban 190 diagnosztikus hibát, tévedést találtak, amely potenciálisan nagyobb veszélyt okozhatott volna. Ráadásul ezek nem is voltak extrémnek számító betegségek, "csak" pneumonia, szívelégtelenség, akut veseelégtelenség, primer tumor, húgyúti fertőzés stb. A kutatók szerint ezek az esetek javarészt az orvos-beteg találkozás hibás lépéseiből fakadtak, pl. az anamnézisfelvételt, a fizikális vizsgálatokat, vagy a műszeres vizsgálatokat érintő problémák, hibák.

Hát igen, ettől bajba kerül orvos is – beteg is. A beteg egészségkárosodást szenved, az orvos esetén jogi problémák adódhatnak, a diagnosztikus hiba a műhibaperek egyik jellemző pontja.

A pereskedés elkerülése mellett a jó diagnosztának a fő előnye a praxisépítés. Az igazán jó diagnoszta várója mindig tömve van betegekkel, akik csak hozzá szeretnének jönni, nem máshoz.

Művészet, tudomány, gondolkodási rendszer, vagy csak magas IQ?

Számos tényezőből adódik össze a jó diagnoszta képe. Természetesen fontos lehet a magas IQ, vagy a fényképezőgép-memória, mindarról amit tanult az illető az egyetem alatt – és azóta. Fontos a sok kongresszusi részvétel, és a legújabb kutatási eredmények ismerete.

Különleges és ritka betegségek egészen extrém tüneteinek ismerete is hasznos lehet. Ha nem tudunk valamit – memóriánkból sem tudjuk előhívni.

A szakértők szerint azonban ennél mégis több kell.

"Az újonnan végzett orvosok igen sok alapvető klinikai információt megtanulnak" – említi Dr. Kathryn Montgomery, (Professor of Medicine and Professor of Medical Humanities and Bioethics, Northwestern University Feinberg School of Medicine) " de ez csak egy része a jó diagnosztává válásnak. Ami fontos, hogyan működik a diagnoszta agya, hogyan próbálja összerakni a mozaikokat."

Az intuíció fontossága

A megérzés, ráérzés sokkal inkább művészetnek tűnik, mint tudománynak. A diagnosztikus folyamatban mégis lehet helye a "fuzzy" gondolkodásnak – az egzakt tudás mellett. Dr. Montgomery megkülönbözteti a "lassú" gondolkodást, mely a logika és az adatok mentén halad, és a "gyors" gondolkodást, amely sokkal inkább reflexes reakció, és az intuícióra épít.

"A gondolkodás természetesen kétirányú a fentiek között, így jutunk el a klinikai diagnózisig végül. Minél több tudás és tapasztalat birtokában vagyunk, annál kifinomultabb az intuíciónk is. Minél jobbak a megérzéseink, annál inkább tudjuk, hová kell nyúlni, cikkekhez, ajánlásokhoz, kongresszusi anyagokhoz, vagy melyik kollégával kell konzultálni."

Dr. Allan Katz említ egy példát erre: "egyik betegemnek közvetlenül a bypass műtéte után nyaki bőrtünete, kiütése képződött. A dermatológus kolléga nem tudta ezt mire vélni. Valami azt súgta, hogy próbáljuk megmutatni onko-dermatológusnak, aki viszont lymphomát diagnosztizált az illetőnél."

Persze az intuíció nem elég… Dr. Kelli Harding, MD, (Assistant Professor of Clinical Psychiatry, Columbia University Medical Center, New York) szerint: "Hangsúlyt fektetünk arra, hogy betegeink diagnosztizálásakor validált eszköztárat használjunk, ne hagyatkozzunk pusztán pontatlan klinikai impressziónkra. Az ajánlások, a diagnosztikus algoritmusok segítséget nyújtanak az út kijelölésében."

A konszenzus-ajánlások, terápiás irányelvek és algoritmusok alkalmazása is kellő óvatosságot igényel. A ma klinikusai teljes egészében ráhagyatkoznak az evidence-based vizsgálatok eredményeire. A kontrollált klinikai vizsgálatok eredményei valóban fontosak – ám nem mindig fordíthatóak le a való világ helyzeteire, az egyedi beteg életére, problémáira.

Dr. Harding szerint az ajánlások, irányelvek, diagnosztikus algoritmusok bizonyos tekintetben merevek. Az idő szorításában lévő orvos számára nagy csábítás a beteg által megadott első használható információt bedobni egy algoritmusba, és azon az ösvényen haladni tovább – ahelyett hogy független és kreatív módon gondolkodna az illető.

"A mérőműszerek alkalmazása nem jelentheti azt, hogy az orvos-beteg interakció mechanikussá válik, vagy nem kell többé meghoznunk klinikai döntéseket." Dr. Montgomery ezt kiegészíti: "a terápiás ajánlások csak alapot jelentenek, a minimálisan kompetens diagnózis alapját. Ez a lépcső alja, és az egész diagnosztikai folyamatot jóval szélesebb perspektívából kell tekintenünk."

Tesztelés? Egy-kettő-há-rom!

"Bár a leletek, klinikai tesztek kiemelt fontosságúak, kritikus szemmel kell rájuk tekintenünk, eredményeik nem helyettesítik a mi döntésünket. A leletek eredményeinek mérlegelése sohasem helyettesítheti az anamnézist és a fizikális vizsgálatokat" – hangsúlyozza Dr. Katz.

"Bármilyen diagnosztikus vizsgálat elrendelésekor gondoljuk végig: mi a differenciáldiagnózis? A vizsgálati eredményeket ennek fényében hogyan fogom kezelni? Dr. Katz azt javasolja, hogy csak akkor javasoljunk bármilyen diagnosztikus vizsgálatot, ha az indokolt, ne indítsunk "frontális támadást" a beteg ellen – és nemcsak azért mert a vizsgálatok költségesek. Lépcsőzetesen érdemes haladni. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy ne nézzünk el fontos adatokat.

Dr. Fein, reumatológus-infektológus (West Caldwell, New Jersey), számos esetben lát el olyan betegeket, akik korábbi orvosaiktól nem kaptak kielégítő diagnózist.

"Betegeimet arra kérem, hogy a kórtörténetüket a legelejétől mondják el, melyet néha kommentálok, és időnként belekérdezek. Megkérdezem magamtól, milyen változók lehetnek, mi az a betegség, ami biztosan nem lehet. Ezen az ösvényen próbálok haladni, egyidejűleg a differenciáldiagnosztikai algoritmuson, amennyire lehet, leszűkítve azt. A válasz, a valós diagnózis valahol mélyen lapul meg: az anamnézisben, a régmúltban, valamely triviális részletben, amit soha nem kérdezett meg senki."

Konklúzió – lehetséges?

A legjobb orvos és a briliáns diagnoszta is hibázhat, ez nem kizárható. A valódi kérdés az, mit tanul valaki a hibáiból – és a kollégák hibáiból. A jól megalapozott tudás, széleskörű klinikai ismeretek mellett lényeges gondolkodásunk mintázatának rendszeres kontrollja, a diagnosztikus készség javítása.

További részletek

http://www.medscape.com/viewarticle/780889_4