K-vitamin antagonisták és vesefunkció-romlás
Nem ritka, különösen idősebb korban, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő beteg egyidejűleg krónikus vesebeteg is, ráadásul mindkét kórkép növeli a másik kialakulásának kockázatát. A K-vitamin-antagonistákkal vagy a direkt oralis antikoagulánsokkal végzett kezelés pitvarfibrillációban a strokeprevenció elsődleges eszköze.
A közelmúltban végzett kutatások alapján azonban felmerült a gyanú, hogy miközben a K-vitamin-antagonisták előnyösek thromboemboliás események megelőzésében, egyúttal növelik az atherosclerotikus plakk-képződés és az érelmeszesedés veszélyét, ami végeredményben a krónikus vesebetegség gyorsabb progresszióját okozhatja. A renovascularis calcificatio elmélete alapkutatási, preklinikai és néhány kisebb klinikai vizsgálat eredményeiből indult ki.
Ezt a feltételezést a dabigatrannal, illetve rivaroxabannal végzett randomizált vizsgálatok (RE-LY, ROCKET AF) alátámasztották, amelyekben a kontrollként alkalmazott warfarin mellett szignifikánsan gyorsabban romlottak a vesefunkciók, mint a vizsgált új típusú szerek mellett. Voltak azonban más vizsgálatok, amelyek ezeket az eredményeket nem tudták megerősíteni.
Ezért német kutatók adatbázis elemzést végeztek. Olyan betegek alapellátási adatait értékelték, akiket pitvarfibrilláció és 3-4. stádiumú (mérsékelt-súlyos) krónikus veseelégtelenség miatt 2009 és 2015 között kezeltek. Bevonási feltétel volt a K-vitamin-antagonistával vagy direkt oralis antikoagulánssal végzett terápia.
Azokat a betegeket, akik a vizsgált időszakban legalább egy alkalommal K-vitamin-antagonistát kaptak, a KVA-csoportba sorolták, azokból pedig, akiknél nem volt ilyen expozíció, a nem-KVA-csoportot hozták létre.
14 432 beteg adatait dolgozták fel, akik átlagéletkora 78 év, átlagos CHA2DS2-VASc-pontszáma 4 volt. A vizsgált kohorszban összesen majdnem 100 000 eGFR vizsgálat történt. Az átlagos kiindulási eGFR-érték 50,3 ml/perc/1,73 m2 volt, amely évente átlagosan 1,1 ml/perc/1,73 m2-rel csökkent (95% CI: 0,91–1,28; p<0,0001). A K-vitamin-antagonistával kezelt 7409 beteg vesefunkciói szignifikánsan gyorsabban romlottak, mint a nem-KVA-csoportba soroltaké. A kiindulási értékhez képest az öt évre vetített abszolút eGFR-csökkenés 6,0 ml/perc/1,73 m2 vs. 4,5 ml/perc/1,73 m2 volt. A különbség a CHA2DS2-VASc-pontszám és más prognosztikus paraméterek esetleges kiegyensúlyozatlanságaival végzett korrekció után is fennállt.
A KVA-csoportban a betegek 24%-ánál tapasztalták az eGFR-érték legalább 30%-os romlását a teljes követési idő (átlagosan 1,45 év) alatt, míg a nem-KVA-csoportban ilyen mértékű állapotromlás csak a betegek 14%-ánál fordult elő (p<0,0001).
Bár a kétféle antikoagulációs eljárás – K-vitamin-antagonista vagy direkt oralis antikoaguláns – között a vesefunkciók romlásában mutatkozó különbség számszerűen nem volt túl nagy, azonban statisztikailag szignifikáns volt. A profilaktikus antikoagulálásra azonban élethossziglan szükség van, így a kisebb különbségek idővel kumulálódnak, és klinikailag releváns állapotromláshoz vezethetnek. A vizsgálat felépítése miatt a KVA-csoportba olyan betegek is bekerültek, akik a K-vitamin-antagonistát csak időlegesen vagy szubterápiás adagban kapták. Ezért a vesefunkciók károsodásának valós kockázata nagyobb lehet a jelen analízisben kimutatottnál, különösen hosszabb távon, ha – ahogy ez a hétköznapi praxisra gyakran jellemző – az alkalmazás során túladagolási periódusok is előfordulnak.
Az elemzett adatsor a szakirodalmi adatokkal összhangban volt, például az öt évre vetített relatív eGFR-romlás átlagos 10-15%-os mértékét más, korábbi kutatások is hasonlónak találták. Ez a vizsgálat is megerősítette azt a tapasztalatot, hogy az indikáció fennállása – a magas CHA2DS2-VASc-pontszám – ellenére a betegek jelentős része nem kap megfelelő stroke-prevenciós kezelést. Az elemzés azt is megmutatta, hogy a K-vitamin-antagonisták alkalmazása és a vesekárosodás felgyorsulása közti összefüggés más komorbiditásoktól független.
Bár a két kezelési csoport közti különbség más paraméterektől függetlenül fennáll, magas kezdeti CHA2DS2-VASc-pontszám mellett a vesefunkció romlása szignifikánsan gyorsabb, vagyis a relatív eltérés nagyobb. Ez magyarázhatja, hogy az apixabannal végzett ARISTOTLE vizsgálatban, ahol a bevonáskor a betegek átlagos CHA2DS2-VASc-pontszáma 2,1 volt, a warfarin negatív hatása nem volt megfigyelhető, míg például a rivaroxabannal végzett ROCKET AF-ben (CHA2DS2-VASc: 3,5) igen. Az sem kizárható, hogy a warfarinnal összehasonlított új típusú szerek vesefunkcióra gyakorolt hatása is eltérő lehet.
A vizsgálati protokoll nem zárta ki a kis dózisú aszpirin adását, amire a nem-KVA-csoportban gyakrabban került sor, és ez a csoportok közötti eltérés torzíthatta az eredményeket. Bár az aszpirin vesefunkciókra gyakorolt közvetlen pozitív vagy negatív hatása nem tisztázott, egy nagy létszámú randomizált vizsgálatban a hosszú távú (>8 év) aszpirinszedés diabeteses betegekben nem befolyásolta az eGFR értékét.
Az eredmények arra utalnak, hogy a K-vitamin-antagonisták hosszú távon kis mértékben ugyan, de szignifikánsan rontják a pitvarfibrillációban és egyidejűleg mérsékelt-súlyos krónikus vesebetegségben szenvedők vesefunkcióját. A kutatás a renovascularis calcificatio teóriáját erősíti.
Forrás: Posch F, Ay C, Stöger H, et al. Exposure to vitamin k antagonists and kidney function decline in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease. Res Pract Thromb Haemost 2019; 3: 207–216.