Daganatos betegek thrombosiskezelése a fekvő- és a járóbeteg-ellátásban

A tüdőembolia és a mély venás thrombosis e betegek között jóval gyakoribb, mint a populáció egészében. Kockázati tényezőként tartjuk számon a kemoterápiát, egyes hormonkezeléseket, műtéteket, az immobilizációt és egyes daganattípusokat. Mivel az ismétlődés kockázata is emelkedett, a CAT kezelése komplex feladat.

A közelmúltban publikált klinikai vizsgálatokban a direkt oralis antikoagulánsokkal ígéretes eredményeket értek el a CAT kezelésében. Az ADAM-VTE, illetve a SELECT-D vizsgálatban az apixaban, illetve a rivaroxaban szignifikánsan hatásosabb volt a CAT szekunder prevenciójában, mint a dalteparin.

Az eredmények hatására a National Comprehensive Cancer Network 2019-es irányelvében az LMWH és a frakcionálatlan heparin mellett a rivaroxabant javasolta monoterápiában a CAT kezelésére, míg az apixaban azon betegek számára lehet alternatíva, akiknél az LMWH valamiért nem jön szóba.

Kevés ismeretünk van arról, hogy a CAT terápiája hogyan zajlik a napi gyakorlatban. A legtöbb megfigyeléses vizsgálat vagy kórházi, vagy az ambuláns kezelésre fókuszál, míg a fekvőbeteg-, majd azt követően a járóbeteg-ellátásban alkalmazott gyakorlat összefüggéseire, a két ellátási forma közti átmenet elemzésére kevés figyelem jutott. Egy most megjelent tanulmányban a CAT-betegek demográfiai és klinikai paramétereit, és antikoaguláns kezelésük kórházi, sürgősségi ellátásának, utókezelésének, valamint ambuláns ellátásának jellemzőit vizsgálták.

Az USA-ban végzett retrospektív kohorszvizsgálatban több mint 650, akut ellátást nyújtó kórház 2015 és 2018 között rögzített biztosítási adatait elemezték.

A vizsgált időszakban 8125 CAT-ben szenvedő, sürgősségi vagy kórházi ellátásra szoruló beteget regisztráltak, mintegy kétharmadukat emissziójuk után legalább három hónapig követték. Átlagéletkoruk 65,6 év (SD = 13,0) volt, 46,7%-uk férfi, és az átlagos kórházi kezelési idő 4 nap (SD = 4,0). A leggyakoribb komorbiditás a hypertonia (61,3%) és a dyslipidaemia (39,7%) volt. A primer daganat az esetek 18%-ában tüdőrák, 14,5%-ában emlőrák volt. A betegek majdnem fele (48,6%) nem állt onkológiai kezelés alatt, 39,5%-uk kapott kemoterápiát.

A követett betegeket kórházi ellátásuk idején leggyakrabban LMWH-val (35,2%) és frakcionálatlan heparinnal (27,4%) antikoagulálták. Ez az arány a korábbi irodalmi adatokkal összhangban van. Az NCCN irányelvének megfelelően direkt oralis antikoagulánst a betegek 9,6%-a kapott a bennfekvés idején, majd az elbocsátás után azonban már leggyakrabban (46,2%) direkt oralis antikoaguláns szert kaptak.

Utóbbiak az esetek több mint 70%-ában a kórházi ellátás után is folytatták a terápiát, és náluk a parenteralis kezelésben részesülőkhöz képest szignifikánsan tartósabb és jobb volt az adherencia.Ezzel szemben a kórházi elbocsátás után az LMWH-val kezelt betegek 24,1%-a, warfarin esetén 43,5%-a és a nem frakcionált heparinnal kezeltek 0,1%-a folytatta csak a kezelést.  A három hónapon túli perzisztencia az új típusú antikoagulánsokkal 82,8–87,8% között volt, míg a parenteralisan antikoaguláltaknál ez az arány 50,0–53,0% között alakult. Az LMWH-k valamint az oralis antikoagulánsok – warfarin és direkt antikoagulánsok – között korábbi vizsgálatokban is hasonló adherenciakülönbségről számoltak be.

A kohorsz betegeinek mintegy 20%-a nem részesült antikoaguálásban, illetve a kórházi ellátás alatt antikoagulált betegek közel 31%-ánál az elbocsátást követően nem folytatták a terápiát. Nem kizárt, hogy e döntések hátterében fontos klinikai megfontolások álltak, azonban ennek feltárására további kutatások szükségesek.

A vizsgálat adatai arra utalnak, hogy a DOAC-okat egyre inkább alkalmazzák sürgősségi vagy kórházi ellátásban is. A kórházi elbocsátást követően a DOAC-ok esetén kevesebb a terápiaváltás és jellemző a magasabb kezelési perzisztencia és adherencia, mint az egyéb antikoagulációs stratégiák esetén. 

Forrás: Guo, Hlavacek, Poretta, Wygant, Lane, Gorritz, Wang, Chen, Wade, Pan, Rajpura, Stwalley, Rosenblatt. Inpatient and outpatient treatment patterns of cancer-associated thrombosis in the United States. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2020 Jan 18. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1007/s11239-019-02032-3.