Antikoaguláns terápia nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő, alacsony kockázatú betegeknél, akiknél kockázati tényezők lépnek fel

Az antithromboticus terápiát tekintve az irányelvek ajánlásai hasonlóak, és alacsony kockázatú betegeknél összességében nem javasolják az antithromboticus kezelést, ha más, nemtől független kockázati tényező nem áll fenn. Több publikáció szerint a CHA2DS2-VASc pontszámot hagyományosan a kiindulási kockázati tényezőkre vonatkozóan számolják ki, de az 1-10 éves (vagy hosszabb) utánkövetési időszak alatt a kockázati pontszám magasabb lehet. Mivel a PF-betegek életkora emelkedik és idővel egyre több társbetegségben szenvednek, ezért ekkor már nem sorolhatóak az alacsony kockázatú kategóriába. Emellett az életkor valószínűleg az ischémiás stroke legfontosabb kockázati tényezője PF-betegeknél, különösen az alacsony kockázatú betegeknél, akiknek mintegy 90%-ánál alakul ki egynél több új stroke kockázati tényező az ischémiás stroke bekövetkezése előtt.

A kutatók 14 441 alacsony kockázatú beteg adatait elemezték. A klinikai végpont az ischémiás stroke, major vérzés, bármely eredetű halálozás gyakorisága vagy az összesített kimenetel (ischémiás stroke + major vérzés + bármely eredetű halálozás) volt. A vizsgált betegcsoportban 4265 PF-betegnél alakult ki legalább 1 társbetegség (CHA2DS2-VASc pontszám emelkedés éves kockázata 13,9%, ebből hypertonia 6,72%, 65 év feletti életkor 5,64%, pangásos szívelégtelenség 2,53%, diabetes mellitus 1,97%, érbetegségek 1,17%).

A betegcsoportban 2615 férfinél (29,1%) és 1650 nőnél (30,3%) fordult elő legalább egy stroke kockázati tényező az átlagosan 2 éves utánkövetési időszak alatt. Az emelkedő, 1-nél magasabb CHA2DS2-VASc pontszámú betegek közül az antikoagulánsokkal kezelteknél az ischémiás stroke, a bármely eredetű halálozás és az összevont kimenetel kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az antikoagulánsokkal nem kezelt betegeknél (stroke: férfiak: [HR] 0,62 [95% CI, 0,44–0,82; P=0,003]; nők: HR, 0.65 [95% CI, 0.47–0.84; P=0.007]), mortalitás (férfiak: HR 0,67 [95% CI, 0,49–0,88; P=0,009]; nők: HR 0,82 [95% CI, 0,63–1,02; P=0,185]), összevont kimenetelek (férfiak: HR, 0,78 [95% CI, 0,61–0,95; P=0,042]; nők: HR 0,79 [95% CI, 0,62–0,96; P=0,045]).

Ez az első olyan kutatás, amely beszámol az antithromboticus terápia által nyújtott szignifikáns előnyről olyan PF-betegek körében, akiknél ≥1 új CHA2DS2-VASc kockázati tényező jelentkezett. Évente a PF-betegek körülbelül 13,9%-ánál emelkedik a CHA2DS2-VASc pontszám 1 fölé az utánkövetés során az új társbetegségek megjelenésekor, amelyek közül a leggyakoribb a hypertonia.

A nemzetközi irányelvek szerint alacsony kockázatú PF-betegeknél nem javasolt az antithromboticus terápia, ha nem áll fenn nemtől független stroke kockázati tényező. Az amerikai irányelvek hangsúlyozzák, hogy az egyéni kockázat mértéke az idő folyamán változik, ezért a betegeknél az antikoaguláció szükségességét időszakosan újra kell értékelni. Ez a lépés különösen fontos a kiinduláskor az alacsony kockázatú PF-betegeknél, mivel ezek a betegek a PF diagnosztizálásakor általában nem kapnak OAC-kezelést. Ugyanakkor az új társbetegségek ezt követő kialakulása jelentősen növelheti az ischémiás stroke kockázatát.

A jelen kutatás eredményei alátámasztják, hogy a CHA2DS2-VASc pontszámot rendszeresen újra kell értékelni a stroke prevenció antithromboticus terápiával való optimalizálása érdekében. A jelenleg érvényben lévő korhatár az OAC-kezelésre vonatkozóan a 65 év, de már felmerült, hogy ezt – ázsiai betegeknél – 50 vagy 55 év alá kellene csökkenteni.

A jelen kutatásban az OAC-cal nem kezelt férfi betegeknél (0-s CHA2DS2-VASc pontszám) az éves ischémiás stroke gyakoriság 0,72% volt, nőknél (CHA2DS2-VASc pontszám 1) ez az arány 0,85% volt: ezek az értékek jóval az OAC-kezelés küszöbe alatt maradnak. Az OAC-t nem szedő és emelkedő, legalább 1 értékű CHA2DS2-VASc pontszámú betegek körében ugyanakkor az ischémiás stroke éves kockázata 1,43%-ra nőtt férfiak esetében és 1,51%-ra nők esetében, ami már az OAC-kezelés előnyösségét jelző küszöbérték felett van. Ezen kívül az OAC-kezelés szignifikánsan csökkentette az ischémiás stroke és az összevont klinikai kimenetel kockázatát.

Összefoglalva elmondható, hogy az alacsony kockázatú PF-betegeket rendszeres időközönként felül kell vizsgálni a stroke thromboprophylaxist igénylő kockázati tényezőinek azonosítása érdekében.

Forrás: Anticoagulant Therapy in Initially Low‐Risk Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Who Develop Risk Factors

Sun Young Choi PhD , Moo Hyun Kim MD kimmh@dau.ac.kr , Kwang Min Lee PhD , Young‐Rak Cho MD , Jong Sung Park MD , Seong Woo Kim MD , Jin Kyung Kim MD , Matthew Chung MD , Sung‐Cheol Yun PhD , and Gregory Y. H. Lip MD