A véralvadásgátló szerek használatának elterjedése és ennek a gasztrointesztinális vérzés miatti kórházi ellátásra kifejtett hatása Németországban

Több randomizált, kontrollált fázis III klinikai vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy a koponyán belüli vérzések gyakoriságával a pitvarfibrillációban alkalmazott K-vitamin antagonistákhoz képest a DOAC típusú szerek alkalmazása kevésbé mutat összefüggést. A K-vitamin antagonistákhoz képest a DOAC-ok használata a gasztrointesztinális vérzések kockázatát ugyanakkor 25%-kal emelheti. Az ilyen klinikai vizsgálatokkal kapcsolatban mindamellett megjegyzendő, hogy a vizsgált betegek jelentős hányada előzőleg K-vitamin antagonista-kezelésben részesülhetett, illetve a beválasztott populáció szignifikáns hányadában a K-vitamin antagonista-kezelés alatt a gasztrointesztinális vérzés kockázata alacsony volt. A valós életben tehát a vérzés kockázata még ennél is magasabb lehet. A pontosabb becslés érdekében a metaanalíziseket a beteg szintjén szükséges elvégezni és az elemzésbe csak újonnan kezelt betegeket szabad beválogatni.

A vizsgálat hipotézise szerint – feltételezve, hogy minden egyéb paraméter változatlan maradt – a DOAC-ok elterjedésével a használatukkal összefüggő, emelkedett gasztrointesztinális vérzési kockázat a gasztrointesztinális vérzés miatti kórházi ellátások megemelkedett számában kellett volna, hogy tükröződjön.

A gyomorfekély, nyombélfekély, vérhányás, szurokszéklet, véres széklet, illetve nem meghatározott eredetű gasztrointesztinális vérzés miatt kórházi ellátásra szoruló esetek évenkénti számát a német Szövetségi Statisztikai Hivatal adatai alapján gyűjtötték össze. Az életkor-standardizálást a 2011-es év német standard populáció adatai segítségével végezték. Az ugyanarra a naptári évre vonatkozó, járóbetegek számára felírt véralvadásgátló szerek napi terápiás dózisértékei a kötelező egészségbiztosítási pénztár információs rendszeréből származtak. A 100 000 főre vetített gyógyszeres kezelési rátákat a napi terápiás dózis alapján számították ki.

A 2005 és 2016 közötti időszakban a véralvadásgátló szerek felírásának gyakorisága 100 000 főre vetítve 901,4-ről 2125,9-re, azaz 135,8%-kal emelkedett. Amíg 2011-ban a DOAC-ok az összes felírt véralvadásgátló szer kevesebb mint 0,1%-át tették ki, 2016-ra ez a szám 49,9%-ra nőtt.

Ezzel párhuzamosan azonban a gasztrointesztinális vérzés miatti kórházi ellátások száma 100 000 főre vetítve 128,89-ről 110,87-re, azaz 14%-kal csökkent. Az egyes típusokat tekintve 2005-től 2016-ig a gyomorfekély és a nyombélfekély miatt bekövetkező kórházi ellátások életkor-standardizált gyakorisága folyamatosan csökkent. Ugyanebben az időszakban a vérömleny, a szurokszéklet, illetve a véres széklet miatti kórházi kezelések gyakorisága kisebb mértékben ugyan, de nőtt. 2005 és 2011 között a nem meghatározott eredetű gasztrointesztinális vérzés gyakorisága előbb csökkent [évente −3,35 (95% CI −5,44; −1,25) / 100 000 betegév], majd 2011 és 2016 között emelkedést mutatott [0,61, (95% CI −0,42; 1,65)]. Az összes, kórházi ellátást igénylő gasztrointesztinális vérzéses eset közül a súlyosak – amelyeknél legalább 6 adag vörösvérsejt-koncentrátumot adtak – 2005-ben az esetek 5,8%-át, 2016-ban 4,6%-át adták.

A DOAC-ok gasztrointesztinális vérzésben betöltött szerepét metaanalízisek segítségével korábban már vizsgálták. Egy 43 randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat eredményein alapuló 2013-as metaanalízis szerint a DOAC-terápiában részesülő betegek klinikailag releváns vérzésre vonatkozó összességében vett esélyhányadosa 1,16 (95% CI, 1,00–1,34). Az OR az apixabanra nézve 1,23 (95% CI, 0,56–2,73), a dabigatranra nézve 1,58 (95% CI, 1,29–1,93), az edoxabanra nézve 0,31 (95% CI, 0,01–7,69) és a rivaroxabanra nézve 1,48 (95% CI, 1,21–1,82) volt. A következtetés tehát az volt, hogy a korábbi standard terápiához képest a DOAC-kezelés magasabb gasztrointesztinális vérzési kockázattal jár. Egy másik, 8 kohorszvizsgálat eredményein alapuló 2016-os analízis szerint a gasztrointesztinális vérzések összesített incidencia-gyakorisága a dabigatranra nézve 4,5 (95% CI 3.17, 5.84) és a rivaroxabanra nézve 7,18 (95% CI 2,42, 12,0) per 100 000 betegév. A warfarinhoz képest a dabigatran kockázati aránya 1,21 (95% CI 1,05, 1,39), a rivaroxabané pedig 1,09 (95% CI 0,92, 1,30) volt. Összefoglalva, a warfarinhoz képest a dabigatran-terápia enyhén magasabb gasztrointesztinális vérzési kockázattal jár, amíg a rivaroxaban esetében szignifikáns gasztrointesztinális vérzési kockázatemelkedést nem sikerült kimutatni.

Összegzésképpen elmondható, hogy a járóbetegek szájon át szedhető véralvadásgátlóval (OAC) történő kezelésének gyakorisága és a gasztrointesztinális vérzések miatti kórházi ellátások gyakorisága közötti összefüggésre irányuló vizsgálat eredményei szerint 2005 és 2016 között Németországban a gasztrointesztinális vérzések miatti kórházi ellátások gyakorisága annak ellenére csökkent, hogy az OAC-kezelések gyakorisága növekedett.

Forrás: Guelker JE, Ilousis D, Kröger K, Santosa F, Kowall B, Stang A. Increasing use of anticoagulants in Germany and its impact on hospitalization for gastrointestinal bleeding. Thromb Res. 2019 Sep;181:135-140. doi: 10.1016/j.thromres.2019.07.009.